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男科病历书写范文

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：男

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复尿频、尿急伴会阴部坠胀不适[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时长]个月前无明显诱因下出现尿频、尿急症状，初始症状较轻，未予重视。此后症状逐渐加重，排尿次数明显增多，白天排尿约[X]次，夜间排尿约[X]次，每次尿量较少。同时伴有会阴部坠胀不适，呈持续性隐痛，有时可放射至腹股沟区及下腹部。无明显尿痛、血尿、发热、腰痛等症状。

曾自行服用“消炎药”（具体药物及剂量不详）治疗，症状无明显改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“前列腺炎待查”收入院。发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲正常，大便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮白酒约[X]两。否认冶游史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.外生殖器

阴毛分布正常，阴茎发育正常，无畸形，包皮不长，尿道口无红肿及分泌物。双侧睾丸、附睾大小正常，质地中等，无压痛，未触及结节。阴囊无水肿，精索无增粗及压痛。

6.直肠指诊

前列腺大小约4cm×3cm×2cm，表面光滑，质地中等，中央沟变浅，有轻度压痛，未触及结节。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10?/L。

2.尿常规

尿比重1.020，pH值6.5，尿蛋白阴性，尿糖阴性，红细胞0-2/HP，白细胞5-8/HP。

3.前列腺液检查

卵磷脂小体++，白细胞15-20/HP，可见少量脓细胞。

4.精液分析

精液量3ml，液化时间30分钟，精子密度60×10?/ml，精子活动率60%，精子活力a级20%，b级30%。

5.泌尿系统超声

双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，腔内未见异常回声。前列腺大小约4cm×3cm×2cm，回声欠均匀。

6.细菌培养

中段尿细菌培养阴性，前列腺液细菌培养结果未回报。

十、初步诊断

慢性前列腺炎

十一、诊断依据

1.患者有反复尿频、尿急伴会阴部坠胀不适等临床表现。

2.直肠指诊示前列腺有轻度压痛，中央沟变浅。

3.前列腺液检查提示卵磷脂小体减少，白细胞增多，可见少量脓细胞。

4.泌尿系统超声显示前列腺回声欠均匀。

十二、鉴别诊断

1.良性前列腺增生症：多见于老年男性，主要表现为进行性排尿困难，如尿频、尿急、尿不尽、尿线变细、排尿费力等。直肠指诊可发现前列腺增大，质地较硬，中央沟变浅或消失。而该患者年龄较轻，以尿频、尿急及会阴部坠胀不适为主，无明显排尿困难症状，前列腺大小基本正常，故可与之鉴别。

2.尿道炎：主要表现为尿频、尿急、尿痛，尿道口常有脓性分泌物。尿常规检查可见大量白细胞及红细胞。该患者虽有尿频、尿急症状，但无尿痛及尿道口分泌物，尿常规中白细胞轻度增多，故可排除尿道炎。

3.精囊炎：常与前列腺炎同时存在，主要表现为血精、射精疼痛等。精液检查可发现大