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心律失常

心律失常的机制是心脏传导系统自律性及（或）传导性异常。它不仅见

于器质性心脏病也见于正常心脏。身其他脏器疾病、药物中毒、电解质紊

乱、外科手术、麻醉等都能有心律失常发生。在遇到心律失常时，一方面要

做出正确诊断，决定恰当的治疗措施，同时还应考虑诱发原因及病因，以便

较彻底地防止其发作。

第一节心律失常的血液动力学后果

心脏功能是泵血以维持身各器官和组织进行正常的新陈代谢。泵血功

能受到三个主要因素的影响。①心室舒张末期容积，按Frank-Starling机制，

心室肌收缩力决定于收缩前（舒张末期）肌纤维长度；②心肌的收缩能力的

内在状况；③心房和心室收缩顺序的协调性。心律失常通过影响以上几方面

的机制，使心肌供血和心脏泵血功能障碍时，就需处埋。

一、心率的变化

正常心脏可以承受范围广泛的心率变化，慢自40次/min,快到170次

/min。在此范围内，心脏仍能保持一定的排出量。但是已有器质性心脏病情

况就与正常不同。心动过速使舒张期缩短，心肌耗氧量增加。当心率只是略

有增快，心室缓慢充盈期缩短，心搏出量稍下降。随着心室率进一步加快,

心室快速充盈期也缩短，心搏出量更为降低。心率极快时，心搏出量过于减

少，即使加快心率也不足以代偿明显降低的心排血量。舒张期缩短，除了心

室充盈受损，也影响了冠状动脉的灌注。某些心脏病，如二尖瓣狭窄，原来

就依赖于延长舒张期以提高心室充盈容积，此时可能出现失代偿的现象。乂

如冠心病人心率快速，心肌耗氧量增加，但冠脉灌注反而降低，就使缺血进

一步恶化而出现心绞痛。心动过缓时每搏量增多但是相对固定，不能有效地

适应活动和代谢的需要。同时长期多量搏出久而久之心脏扩大。若原有器质

性心脏病则可致心力衰竭。

二、心房的功能

心房是静脉系统与心室之间的通道。实验和临床研究证实心房尚有两项

重要的功能：①心房在心室舒张后期主动收缩挤血入心室；②促使房室瓣在

心室收缩之前已先关闭。心房主动收缩，可以排入心室的血量占心排血量的

10%〜30%,甚至达40%。心房和心室的激动顺序是很重要的。P-R间期0.10〜

0.20最多0（.30）s时心搏出量最大，低于或超过此范围，心搏出量、动脉血压

和心室作功效率都会降低。心房纤颤、完全性房室传阻滞、室性心动过速

时，心房收缩功能和房室协调关系都受到影响，使已有降低的心排血量更为

减少，出现不同程度的心脏失代偿的症状。在完全性房室阻滞中孤立的心室

收缩前没有心房收缩促使房室瓣紧闭，可能发生瓣膜反流，这也是心排血量

减少的因素之一。

三、心肌的状况

慢性器质性心脏病的心肌多有病变。心律失常的不良血液动力学变化加

重心肌损伤，反过来又使血液动力学恶化。心肌受损又可能产生更为复杂的

心律失常。

第二节诊断心律失常的原则

绝大多数的心律失常通过病史询问，体格检查，及心电图检查，可以做

出正确的诊断。

一、病史

应注意了解发作初始的情况，诱因，有无心脏病史，用药经过等。若是

反复发作的心律失常，则应了解每次发作的症状，持续的时间，终止发作的

规律，接受过何种治疗措施，效果如何。特别要注意有无易患因素，如电解

质紊乱低（血钾），洋地黄制剂，排钾利尿剂的反应，及有无产生过副作用

的药物。

二、体格检查

首先要注意患者的循环状态，血压、神志、肤色、脸色及尿量等。若是

患者来时处于神志丧失和无脉状况，可以先给以前胸重击一拳，然后“盲目”

除颤，不需先做系列的心电图或其他常规检查。

系统的体格检查注意左、右心功能状况，有无心力衰竭的体征，以及

其他合并症（如栓塞现象）。

三、心电图

是确定心律失常性质的关键。为了使临床工作