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口腔修复完整病历范文

一、一般项目

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

上前牙折断[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]因意外碰撞致上前牙折断，当时感患牙疼痛，伴少量出血，无昏迷、呕吐等不适。自行用清水漱口后，疼痛稍缓解，但折断牙体部分缺失影响美观及咀嚼，遂来我院就诊。自受伤以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。

四、既往史

1.既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等重大系统性疾病史。

2.否认肝炎、结核等传染病史。

3.无食物、药物过敏史。

4.无输血史。

5.预防接种史随当地。

五、个人史

1.出生并成长于本地，生活及居住条件良好。

2.无烟酒等不良嗜好。

3.无冶游史。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、口腔检查

1.颌面部检查

-面部左右基本对称，无畸形、肿胀，肤色正常，无破溃、瘢痕。

-颞下颌关节活动正常，无弹响、压痛，开口度约[X]cm，开口型呈“↓”。

2.口腔卫生情况

-口腔卫生状况一般，牙面上有少量软垢及色素沉着。

-牙龈色泽正常，质地坚韧，无明显红肿、出血，龈缘位置正常。

3.牙列检查

-恒牙列，牙列整齐，无明显拥挤、错位。

-11牙冠切1/3折断，断面平齐，可见露髓点，探痛明显，冷测敏感，叩痛（+），松动（-）。

-21牙冠未见明显缺损，探诊、冷测无异常，叩痛（-），松动（-）。

-余牙未见明显龋坏、缺损，探诊、叩诊无异常，冷热诊反应正常。

4.咬合关系检查

-正中（牙合）时，上下牙列广泛均匀接触，覆（牙合）、覆盖正常。

-侧方（牙合）及前伸（牙合）运动时，咬合关系协调，无早接触、干扰。

八、辅助检查

1.X线检查

-11牙根尖周组织未见明显异常，根管影像清晰，无根折迹象。

-全口其他牙齿牙槽骨高度正常，牙周膜间隙均匀。

2.牙髓活力测试

-11牙髓活力测试反应敏感，与对照牙相比，疼痛反应明显增强。

-其余牙齿牙髓活力测试结果正常。

九、诊断

1.11牙冠折伴牙髓暴露

十、鉴别诊断

1.牙震荡

-牙震荡通常由较轻外力引起，主要表现为患牙伸长不适感，轻微松动和叩痛，牙髓活力测试反应不一，但一般无牙冠折断。该患者11牙冠切1/3折断，可见露髓点，与牙震荡表现不符，故可排除。

2.牙折伴根折

-牙折伴根折时，除牙冠折断表现外，X线片可显示牙根连续性中断，出现低密度影。该患者X线检查未见根折迹象，故可排除牙折伴根折。

十一、治疗计划

1.应急处理

-对11牙折断处进行清洁、消毒，用氢氧化钙糊剂暂时覆盖露髓点，氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞，以保护牙髓，缓解疼痛。

2.根管治疗

-待患者症状缓解后，择期对11牙进行根管治疗。具体步骤如下：

-局部麻醉下开髓，揭净髓顶，拔髓，测量根管工作长度。

-用根管锉对根管进行预备，冲洗、消毒根管。

-根管充填，采用冷牙胶侧方加压法充填根管，确保根管充填严密。

3.桩核冠修复

-根管治疗完成后1-2周，观察无不适症状，对11牙进行桩核冠修复。具体步骤如下：

-制备桩道，选择合适的纤维桩，用树脂粘结剂粘固桩核。

-取模，制作全瓷冠，试戴、调（牙合）后粘固。

十二、治疗过程记录

1.第一次就诊（应急处理）

-患者因上前牙折断前来就诊，检查确诊为11牙冠折伴牙髓暴露。

-用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗11牙折断处，擦干后，在露髓点处放置氢氧化钙糊剂，然后用氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。

-医嘱：避免用患牙咀嚼硬物，保持口腔卫生，一周后复诊。

2.第二次就诊（根管治疗第一次）

-患者一周后复诊，诉患牙疼痛缓解。检查见暂封物完好，叩痛（±）。

-局部麻醉下，去除暂封物，用球钻开髓，揭净髓顶，可见牙髓呈暗红色，有少量渗血。

-用拔髓针拔除牙髓，测量根管工作长度为[X]mm。

-用2%氯己定溶液冲洗根管，吸干后，封入氢氧化钙糊剂，氧化锌丁香油粘固剂暂封。

-医嘱：避免患牙受力，两周后复诊。

3.第三次就诊（根管治疗第二次）