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门诊病历制度（5篇范文）

第一篇

为加强门诊病历管理，确保医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本门诊病历制度。

门诊病历书写基本要求

门诊病历应及时书写，要求内容真实、准确、完整、清晰、规范。医师在接诊患者时，应按照规定格式和内容认真书写门诊病历，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。

门诊初诊病历书写内容

初诊病历封面应填写患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、住址、工作单位、药物过敏史等项目。就诊日期应年、月、日（急诊应注明时、分）。科别应注明首诊科室。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过20字。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史、婚育史、月经史、家族史等，根据疾病的特点和诊断需要酌情询问并记录。体格检查应重点记录与疾病诊断有关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。实验室检查、影像学检查等辅助检查结果应记录检查的名称、检查时间及检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应注明该机构名称。初步诊断是指经治医师根据患者就诊时的症状、体征、辅助检查结果等作出的初步判断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。医师签名应签全名，字迹清晰易认。

门诊复诊病历书写内容

复诊病历应重点记录上次就诊后病情的变化、治疗效果、药物不良反应等情况。记录新出现的症状、体征及检查结果。根据病情变化调整诊断或补充诊断。记录本次治疗方案的调整情况，包括药物的名称、剂量、用法、疗程等。医师签名同初诊病历要求。对于一些慢性疾病患者，复诊病历应定期进行病情小结，总结一段时间内病情的发展、治疗效果、存在的问题及下一步的治疗计划。

门诊病历的保管与使用

门诊病历由患者自行保管，患者就诊时应携带病历，以便医师了解病情及诊疗情况。医师不得随意将患者的门诊病历带出诊室，如因医疗需要借阅病历，应办理借阅手续，并及时归还。医疗机构应向患者提供病历复印或复制服务，按照相关规定收取费用。复印或复制病历资料时，应当有患者在场。复印或复制的病历资料经核对无误后，医疗机构应加盖证明印记。门诊病历应妥善保存，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

门诊病历质量控制

医疗机构应建立门诊病历质量控制小组，定期对门诊病历进行检查和评估。检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性等方面。对病历书写质量好的医师给予表扬和奖励，对存在问题的病历及时反馈给医师，并督促其整改。对于多次出现病历书写质量问题的医师，应进行批评教育和相应的处罚。通过病历质量控制，不断提高门诊病历的书写水平，保证医疗质量和医疗安全。

门诊病历的信息化管理

随着信息技术的发展，医疗机构应积极推进门诊病历的信息化管理。建立电子病历系统，实现门诊病历的电子化书写、存储和查询。电子病历应具备安全可靠的存储功能，防止数据丢失、损坏和泄露。同时，应建立严格的用户权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和使用电子病历。电子病历系统应与医院的其他信息系统（如挂号系统、收费系统、检验检查系统等）实现数据共享，方便医师全面了解患者的诊疗信息。患者可以通过医院的自助终端或互联网平台查询自己的门诊病历信息，提高患者的就医体验。

门诊病历的法律责任

门诊病历是医疗活动的重要记录，具有重要的法律意义。医师应当严格按照本制度的要求书写门诊病历，确保病历内容真实、准确、完整。如因病历书写不规范、内容虚假等原因导致医疗纠纷或法律责任的，医师应承担相应的法律后果。医疗机构应加强对门诊病历管理的监督和检查，建立健全病历管理制度，防止因病历管理不善引发的法律问题。在医疗纠纷处理过程中，门诊病历是重要的证据之一，医疗机构和医师应妥善保管病历，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。否则，将承担相应的法律责任。

第二篇

门诊病历制度对于规范门诊医疗行为、保障医疗质量和患者权益具有重要意义。以下是对门诊病历制度的详细阐