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口腔病历范文口腔病历范文

患者基本信息

-姓名：李XX

-性别：男

-年龄：32岁

-职业：公司职员

-民族：汉

-婚姻状况：已婚

-出生地：[具体出生地]

-现住址：[详细住址]

-联系电话：[电话号码]

-就诊日期：[具体年月日]

-记录日期：[具体年月日]

-病史陈述者：患者本人

-可靠程度：可靠

主诉

右下后牙疼痛3天，加重1天。

现病史

患者于3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈阵发性隐痛，疼痛尚可忍受，未做特殊处理。近1天来，疼痛加剧，呈持续性跳痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，且伴有患牙伸长感、咬合痛，不敢用患侧咀嚼食物。自服“阿莫西林胶囊”及“布洛芬缓释胶囊”，症状未见明显缓解，遂来我院就诊。

既往史

-否认高血压、心脏病、糖尿病等全身系统性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认药物及食物过敏史。

-否认重大外伤及手术史。

-预防接种史随当地进行。

个人史

-生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。

-无烟酒等不良嗜好。

-生活规律，饮食正常。

家族史

家族中无类似口腔疾病史，无遗传病史。

口腔检查

-口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着，牙石Ⅰ度。

-牙列：恒牙列，牙列整齐，上下颌牙齿未见明显移位及缺失。

-右下后牙区：

-46牙合面可见一深龋洞，洞内有大量腐质，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，去除刺激后疼痛持续一段时间。叩痛（++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，龈沟变浅，有轻度溢脓。

-47远中邻面可探及龋洞，深度达牙本质中层，探诊敏感，冷热刺激有一过性疼痛，叩痛（-），松动（-），牙龈无明显异常。

-其他部位：其余牙齿未见明显龋坏、缺损，牙龈色泽正常，无红肿、出血等异常。口腔黏膜光滑，无溃疡、肿物等病变。

辅助检查

-X线检查：46牙合面龋坏已达牙髓腔，根尖周可见一圆形低密度影，边界不清，周围骨质密度减低。47远中邻面龋坏未累及牙髓，根尖周组织未见明显异常。

诊断

-46急性化脓性牙髓炎伴根尖周炎

-47中龋

诊断依据

-46急性化脓性牙髓炎伴根尖周炎：

-患者有右下后牙疼痛3天，加重1天的病史，疼痛特点为阵发性隐痛转为持续性跳痛，夜间痛加剧，伴有患牙伸长感、咬合痛。

-口腔检查见46牙合面深龋洞，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，叩痛（++），松动Ⅰ度，牙龈红肿溢脓。

-X线检查显示46牙合面龋坏达牙髓腔，根尖周有低密度影。

-47中龋：

-47远中邻面可探及龋洞，深度达牙本质中层，探诊敏感，冷热刺激有一过性疼痛。

-叩痛（-），松动（-），牙龈无明显异常，X线检查未累及牙髓。

鉴别诊断

-46急性化脓性牙髓炎伴根尖周炎：

-急性牙髓炎：急性牙髓炎疼痛特点为自发性、阵发性剧痛，夜间痛明显，但一般无明显的咬合痛及患牙伸长感。而该患者除有疼痛症状外，还伴有明显的咬合痛及患牙伸长感，且X线显示根尖周有病变，故可与之鉴别。

-急性根尖周炎浆液期：急性根尖周炎浆液期疼痛程度相对较轻，多为持续性钝痛，叩痛较轻，一般无明显的松动及牙龈红肿溢脓。该患者疼痛剧烈，呈持续性跳痛，叩痛（++），松动Ⅰ度，牙龈红肿溢脓，X线显示根尖周有明显的炎症表现，故可排除。

-47中龋：

-深龋：深龋龋坏已达牙本质深层，接近牙髓，冷热刺激痛更为剧烈，且刺激去除后疼痛持续时间较长。而47龋坏仅达牙本质中层，冷热刺激有一过性疼痛，刺激去除后疼痛即消失，故可与之鉴别。

-可复性牙髓炎：可复性牙髓炎对冷热刺激也有敏感症状，但一般无龋洞或仅有浅龋，且刺激去除后疼痛立即消失。47有明显的龋洞，故可排除。

治疗计划

-46急性化脓性牙髓炎伴根尖周炎：

-应急处理：开髓引流，缓解疼痛。在局部麻醉下，用牙钻去除龋洞内腐质，打开髓腔，使根尖周的炎性渗出物得以引流，减轻髓腔内压力。放置丁香油棉球开放引流1-2天。

-根管治疗：待急性炎症缓解后，进行根管治疗。包括根管预备、根管消毒和根管充填三个步骤。

-根管预备：在无痛、无菌的条件下，用根管器械去除根管内的感染物质，将根管扩大成形，测量根管工作长度。

-根管消毒：用氢氧化钙糊剂等根管消毒药物封入根管内，以杀灭根管内的细菌，消除根尖周炎症。封药时间一般为1-2周。

-根管充填：在根管无渗出、无叩痛后，用牙胶尖和根管糊剂进行根管充填，严密堵塞根管，防止细菌再次侵入。

-修复治疗：根管治疗完成后，观察1-2周，无不适症状后，行全冠修复，以