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慢支肺感护理病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：慢性支气管炎急性发作并肺部感染

病历号：[具体编号]

二、护理评估

（一）健康史

患者有慢性支气管炎病史[X]年，平日有反复咳嗽、咳痰症状，多为白色黏痰，每年发作持续约3-4个月，天气变化、受凉后症状易加重。近1周因受凉后咳嗽加剧，咳痰增多，为黄色脓性痰，伴有发热，体温最高达38.5℃，自行服用“感冒药”（具体药物不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史[X]年，平均[X]支/天。

（二）身体评估

1.生命体征：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜：皮肤弹性尚可，无皮疹、出血点，口唇轻度发绀。

4.头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，以双下肺明显。

6.心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

8.四肢：四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%。

2.C反应蛋白：35mg/L。

3.降钙素原：0.25ng/ml。

4.痰培养：可见肺炎链球菌生长。

5.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，双下肺可见斑片状阴影。

6.动脉血气分析：pH7.38，PaO?70mmHg，PaCO?45mmHg。

（四）心理社会评估

患者因疾病发作，身体不适，担心病情恶化，表现出焦虑、烦躁情绪。患者家属对疾病有一定的认识，但对治疗和护理方面的知识了解较少，希望能得到医护人员的更多指导。

三、护理诊断

（一）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛等因素有关。

（二）体温过高

与肺部感染有关。

（三）气体交换受损

与肺部炎症、通气/血流比例失调有关。

（四）焦虑

与疾病反复发作、担心预后有关。

（五）知识缺乏

缺乏慢性支气管炎和肺部感染的防治知识。

（六）潜在并发症

呼吸衰竭、心力衰竭等。

四、护理目标

（一）清理呼吸道无效

1.患者能有效咳嗽、咳痰，痰液变稀薄，呼吸道通畅。

2.听诊肺部啰音减少。

（二）体温过高

1.患者体温在[具体时间]内恢复正常。

2.患者不发生因高热引起的并发症。

（三）气体交换受损

1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸频率、节律恢复正常。

2.动脉血气分析指标改善。

（四）焦虑

1.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

2.患者睡眠质量提高。

（五）知识缺乏

1.患者及家属了解慢性支气管炎和肺部感染的防治知识。

2.患者能正确进行呼吸功能锻炼和自我保健。

（六）潜在并发症

1.患者不发生呼吸衰竭、心力衰竭等并发症。

2.若发生并发症，能及时发现并得到有效处理。

五、护理措施

（一）清理呼吸道无效

1.病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、性状、量及气味，及时发现痰液的异常变化。

2.环境护理：保持病室空气清新，温度控制在18-22℃，湿度控制在50%-60%，以利于痰液的稀释和排出。

3.指导有效咳嗽：向患者讲解有效咳嗽的方法，让患者取坐位或半卧位，身体稍前倾，深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部深处咳出痰液。指导患者进行多次练习，直至掌握有效咳嗽的技巧。

4.胸部物理治疗：根据患者的病情和身体状况，可采用胸部叩击、震颤等物理治疗方法，促进痰液松动和排出。胸部叩击时，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者胸壁，每一部位叩击3-5分钟，频率为120-180次/分。震颤是在患者呼气时，护士用手按压胸壁并轻柔地上下抖动，以增强痰液排出效果。

5.湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用的雾化药物有氨溴索、布地奈德、沙丁胺醇等，可起到稀释痰液、减轻气道炎症、解除气道痉挛的作用。雾化吸入时，指导患者正确的呼吸方法，使药物