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脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板

一、入院病历

（一）一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[婚姻情况]

职业：[具体职业]

民族：[所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（或家属）

可靠程度：可靠

（二）主诉

突发左侧肢体无力伴言语不利[X]小时（或天）。

（三）现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，表现为不能独立行走，站立不稳，左上肢不能抬举、持物，同时伴有言语不利，说话含糊不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。在家未作特殊处理，急来我院就诊，门诊以“脑梗死待查”收入院。自发病以来，精神欠佳，未进食，睡眠差，大小便正常。

（四）既往史

有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制情况一般。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

（五）个人史

生于本地，久居当地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，从事[具体工作]，工作环境一般。

（六）家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染病史。

（七）体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，言语不利，查体欠合作。自动体位，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌左偏，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界无扩大，心率[具体心率]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动正常。左侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

8.神经系统

神志清楚，言语不利，定向力、记忆力、计算力检查不配合。双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟稍变浅，口角右歪。感觉系统检查因患者配合欠佳未能准确完成。

（八）辅助检查

头颅CT：发病[具体时间]内头颅CT未见明显异常高密度影（排除脑出血），考虑脑梗死可能，建议进一步行头颅MRI检查。

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

血生化：肝肾功能、电解质基本正常，血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。

二、病程记录

（一）首次病程记录

[具体日期][具体时间]

患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不利[X]小时（或天）”入院。

病例特点

1.老年患者，急性起病。

2.主要表现为左侧肢体无力、言语不利。

3.有高血压病史[X]年，血压控制欠佳。

4.体格检查：左侧肢体肌力3级，左侧巴氏征阳性，言语不利，伸舌左偏，口角右歪。

5.辅助检查：头颅CT未见明显高密度影，血常规、凝血功能、血生化部分指标异常（具体指标见上文）。

初步诊断

1.脑梗死

2.高血压病[分级]

诊断依据

1.急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状，如左侧肢体无力、言语不利。

2.有高血压等脑血管病危险因素。

3.头颅CT排除脑出血，结合临床表现考虑脑梗死。

鉴别诊断

1.脑出血：起病急骤，多在活动中发病，常伴有头痛、呕吐、意识障碍等，头颅CT可见高密度影，该患者头颅CT未见高密度影，可初步排除。

2.短暂性脑缺血发作（TIA）：症状一般持续不超过24小时，且恢复完全，不留神经功能缺损症状，该患者症状持续不缓解，故可排除。

3.颅内占位性病变：起病相对较缓慢，可伴有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现