消化内科病历范文.docx

消化内科病历范文

患者张XX，男性，32岁，汉族，已婚，程序员，主因“反复上腹痛伴反酸、烧心3月，加重1周”于2024年3月15日14:00步行入院。

一、现病史

患者3月前无明显诱因出现上腹部疼痛，以剑突下为主，呈烧灼样隐痛，持续约30分钟至2小时，多于餐后1-2小时发作，偶于夜间平卧时被痛醒，坐起后稍缓解。疼痛发作时伴反酸，胃内容物反流入口腔，有酸味，偶伴胸骨后烧灼感，无放射痛、吞咽困难及胸骨后异物感。无恶心、呕吐、呕血，无黑便、腹泻，未予重视。2周前因连续加班3天，饮食不规律（常空腹吃泡面、喝冰饮），上述症状加重，上腹痛频率增加至每日2-3次，反酸、烧心几乎每日发作，夜间平卧时