口腔颌面外科病历书写格式及范文.docx

口腔颌面外科病历书写格式及范文

一、口腔颌面外科病历书写格式

（一）一般项目

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者（注明与患者的关系）、可靠程度。

（二）主诉

患者就诊的主要原因，包括主要症状、部位及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20字。

（三）现病史

围绕主诉详细描述疾病的发生、发展过程。

1.起病情况与患病的时间：起病急缓，患病确切时间或起病的大致时间范围。

2.主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。

3.病因与诱因：尽可能了解疾病发生的可能原因，如外伤史、感染史、不良生