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院科两级医疗质量监督管理制度流程(2篇)
第一篇
一、制度目标
院科两级医疗质量监督管理制度旨在全面提升医疗服务质量，保障患者安全，规范医疗行为，提高医疗技术水平，减少医疗差错和事故的发生，促进医院可持续发展。通过建立科学、系统、有效的监督管理流程，明确院级和科级在医疗质量监督管理中的职责与权限，形成上下联动、协同推进的工作机制，确保各项医疗质量管理制度和措施得到有效落实。
二、适用范围
本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室及相关医疗管理部门。
三、院级医疗质量监督管理流程
（一）组织架构与职责
1.医疗质量管理委员会
医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括各临床、医技科室主任及相关职能部门负责人。其主要职责为制定医院医疗质量总体目标和政策，审议和批准重大医疗质量改进措施，对医院医疗质量进行宏观管理和决策。
2.医疗质量控制办公室
作为医疗质量管理委员会的日常办事机构，医疗质量控制办公室配备专职人员，负责具体的医疗质量监督管理工作。其职责包括制定医疗质量监督检查计划，组织开展各项质量检查活动，收集、分析和反馈医疗质量数据，提出质量改进建议并跟踪整改情况。
（二）监督检查计划制定
1.年度计划
每年年初，医疗质量控制办公室根据医院医疗质量总体目标和上一年度质量分析报告，结合国家和地方相关政策法规要求，制定年度医疗质量监督检查计划。计划内容涵盖检查项目、检查频率、检查方法、责任部门等。
2.专项计划
针对重点科室、关键环节或突出的医疗质量问题，医疗质量控制办公室适时制定专项监督检查计划。例如，在开展新技术、新项目前，制定专项质量评估计划；在发生重大医疗纠纷或事故后，开展专项整改检查。
（三）监督检查实施
1.全面检查
每季度组织一次全面的医疗质量检查，涵盖医疗核心制度执行情况、病历书写质量、医疗技术操作规范、医院感染防控等方面。检查人员由医疗质量控制办公室人员、相关科室专家组成，采用现场检查、查阅资料、问卷调查等方式进行。
2.专项检查
根据专项监督检查计划，不定期开展专项检查。如每月对手术科室的手术安全核查制度执行情况进行检查，每半年对输血科的血液管理工作进行专项评估。
3.日常巡查
医疗质量控制办公室人员定期深入各科室进行日常巡查，及时发现和纠正医疗过程中的违规行为和质量隐患。巡查内容包括科室工作秩序、医护人员服务态度、设备运行状况等。
（四）质量数据分析与反馈
1.数据收集与整理
每次检查结束后，检查人员及时将检查结果录入医疗质量信息管理系统。医疗质量控制办公室负责对数据进行收集、整理和统计分析，形成详细的质量分析报告。
2.反馈机制
医疗质量控制办公室定期向医疗质量管理委员会汇报医疗质量检查情况和分析结果。同时，将检查结果反馈给各科室，以书面形式指出存在的问题，并提出整改要求和期限。
（五）质量改进与持续监测
1.整改措施制定
各科室根据反馈的问题，组织人员进行分析讨论，制定切实可行的整改措施，并报医疗质量控制办公室审核。
2.整改跟踪与评估
医疗质量控制办公室对各科室的整改情况进行跟踪检查，评估整改效果。对于整改不力的科室，进行重点督促和指导，必要时采取相应的处罚措施。
3.持续监测
建立医疗质量持续监测机制，对整改后的医疗质量指标进行动态监测，确保医疗质量得到持续改进。
四、科级医疗质量监督管理流程
（一）组织架构与职责
1.科室质量控制小组
各科室成立质量控制小组，由科室主任担任组长，护士长及业务骨干为成员。其主要职责为落实医院医疗质量管理制度和要求，制定科室医疗质量工作计划和目标，组织开展科室内部的质量监督检查和改进工作。
2.职责分工
科室主任是科室医疗质量的第一责任人，全面负责科室医疗质量工作；护士长负责护理质量的监督管理；业务骨干协助组长开展具体的质量检查和评估工作。
（二）质量计划制定
1.年度计划
每年年初，科室质量控制小组根据医院医疗质量总体目标和本科室实际情况，制定科室年度医疗质量工作计划。计划内容包括质量改进目标、具体措施、实施步骤和责任人等。
2.月度计划
每月根据年度计划和科室工作重点，制定月度质量控制计划，明确当月的检查项目和工作安排。
（三）内部监督检查
1.日常检查
科室质量控制小组成员每日对科室医疗工作进行日常检查，重点检查医疗核心制度执行情况、医护人员操作规范、患者护理服务等。发现问题及时纠正，并做好记录。
2.定期检查
每周组织一次科室内部质量检查，对病历书写质量、医嘱执行情况、医疗设备维护等进行全面检查。检查结束后，召开质量分析会，对存在的问题进行讨论和分析。
3.专项检查
针对科室的重点工作和薄弱环节，不定期开展专项检查。如对介入治疗科室的导管室感染防控情况进行专项检查，对重症监护室的急救设备性
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