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抗栓药物围手术期用药专家共识

一、引言

随着人口老龄化及心血管疾病发病率的逐年攀升，长期服用抗栓药物（包括抗血小板药物和抗凝药物）的患者日益增多。当这些患者因合并外科疾病或创伤需要接受手术或有创操作时，如何平衡围手术期血栓栓塞风险与出血风险，是临床实践中经常面临的复杂挑战。随意停用抗栓药物可能显著增加血栓事件风险，而继续用药则可能增加手术出血并发症。为此，本共识旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为抗栓药物使用者的围手术期管理提供系统性指导，以优化临床决策，改善患者预后。本共识适用于各级医疗机构的内科、外科、麻醉科、急诊科等相关科室医师。

二、围手术期血栓与出血风险评估

（一）血栓风险评估

准确评估患者的血栓栓塞风险是制定合理围手术期抗栓策略的基石。对于长期服用抗栓药物的患者，应首先明确其基础疾病及抗栓治疗的适应症和强度。

1.动脉血栓风险评估：主要针对因冠心病（尤其是支架植入术后）、缺血性脑卒中/TIA、外周动脉疾病等而行抗血小板治疗的患者。需考虑患者是否为近期（如3-6个月内）发生的急性缺血事件、是否植入药物洗脱支架或裸金属支架、支架类型、数量、部位以及合并的危险因素（如糖尿病、多支血管病变、左心室功能不全等），综合判断停用抗血小板药物后的缺血事件风险（高、中、低）。

2.静脉血栓风险评估：主要针对因心房颤动、静脉血栓栓塞症（VTE）、人工心脏瓣膜置换术后、深静脉血栓/肺栓塞高风险等而行抗凝治疗的患者。可采用CHA?DS?-VASc评分评估房颤患者的卒中风险，采用Caprini或Padua评分等评估手术患者的VTE风险。

（二）出血风险评估

手术出血风险评估应结合患者个体情况与手术类型综合判断。

1.患者相关因素：包括年龄、性别、肝肾功能状态、贫血、未控制的高血压、既往出血史（尤其是颅内出血史）、活动性消化性溃疡、血小板数量与功能异常、合并使用其他影响凝血功能的药物（如非甾体抗炎药、糖皮质激素等）以及遗传或获得性凝血功能障碍等。

2.手术相关因素：手术类型是决定出血风险的关键。通常将手术分为极高出血风险（如神经外科手术、脊柱手术、心脏手术、大血管手术等）、高出血风险（如胸腹部大手术、骨科大手术、前列腺手术等）、中出血风险及低出血风险（如小型体表手术、白内障手术、牙科小手术等）。手术持续时间、术者经验、预计失血量等也需纳入考量。

临床实践中，推荐采用标准化的出血风险评分工具（如HAS-BLED评分可部分借鉴，或针对特定手术的专用评分），但更应注重个体化综合判断。

三、围手术期抗血小板药物管理

（一）阿司匹林

1.低出血风险手术：对于心血管事件高风险患者（如近期急性冠脉综合征、药物洗脱支架植入后早期、裸金属支架植入后早期、严重缺血性心肌病等），在低出血风险手术中，建议继续服用阿司匹林。对于心血管事件中低风险患者，可考虑术前5-7天停用阿司匹林，术后24小时内（如无明显出血）重启。

2.高出血风险手术：需权衡血栓与出血风险。若患者为极高血栓风险（如近期支架内血栓史、左主干支架、多支复杂病变支架等），应与心脏专科医师共同商议，评估继续使用阿司匹林的获益与风险，必要时在严密止血条件下进行手术。对于大多数中高血栓风险患者，可考虑术前5-7天停用阿司匹林，术后出血风险稳定后尽早（通常24-72小时内）重启。

（二）P2Y??受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等）

此类药物主要用于急性冠脉综合征和/或支架植入术后患者的双联抗血小板治疗（DAPT）。

1.择期手术时机：

*金属裸支架（BMS）植入后：至少推迟至术后4-6周。

*药物洗脱支架（DES）植入后：至少推迟至术后6个月；对于缺血风险极高、出血风险较低的患者，可考虑延长至12个月。若为危及生命的紧急手术，需多学科团队（心内科、外科、麻醉科）共同决策。

2.围手术期管理：

*高血栓风险且需近期手术：若手术必须在DAPT疗程内进行，在充分评估出血风险后，可考虑术前5天停用替格瑞洛或氯吡格雷（普拉格雷需更长时间），继续服用阿司匹林。术后在止血充分的前提下，尽早（通常24小时内）重启P2Y??受体拮抗剂，恢复DAPT。

*单纯服用P2Y??受体拮抗剂：一般建议术前5天停用氯吡格雷，术前3-5天停用替格瑞洛。

四、围手术期抗凝药物管理

（一）维生素K拮抗剂（华法林）

1.治疗性抗凝患者：

*高血栓风险且高出血风险手术：建议采用桥接抗凝策略。通常在术前5天左右停用华法林，当INR降至1.5以下时（一般在停药后第3天）开始给予治疗剂量的低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）进行桥接。术前24小时停用LMWH（或术前4-6小时停用UFH）。术后出血风险稳定后，重启华法林，并可同时给予LMWH重叠抗凝，直至INR达到治疗范围并