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新生儿黄疸病历范文

一、一般资料

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：出生[X]天

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

出生地：[具体出生地]

职业：无

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

皮肤黄染[X]天。

三、现病史

患儿系足月顺产儿，于出生后第[X]天家属发现其皮肤出现黄染，先于颜面开始，后逐渐蔓延至躯干及四肢，无发热、抽搐，无呕吐、腹泻，无拒乳、嗜睡等表现。母乳喂养，吃奶可，大小便正常。今日为进一步诊治来我院就诊，门诊以“新生儿黄疸”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，睡眠可。

四、既往史

患儿为第[X]胎第[X]产，孕期母亲体健，无感染、服药、接触有害物质等特殊情况，无妊娠期糖尿病、高血压等疾病。出生时无窒息、抢救史，Apgar评分1分钟、5分钟均为[具体评分]分，出生体重[具体体重]kg。

五、个人史

1.出生史：足月顺产，出生情况良好。

2.喂养史：母乳喂养，吃奶可。

3.生长发育史：目前按新生儿正常生长发育进程，无明显异常。

4.预防接种史：尚未接种疫苗。

六、家族史

父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性、代谢性疾病史，无类似黄疸病史。

七、体格检查

1.一般情况

-体温：[具体体温]℃

-脉搏：[具体次数]次/分

-呼吸：[具体次数]次/分

-体重：[具体体重]kg

-身长：[具体身长]cm

-头围：[具体头围]cm

-神志清楚，反应可，哭声响亮，全身皮肤及巩膜黄染，色泽鲜明如橘色。

2.头面部

-头颅外形正常，无畸形，前囟平软，大小约[具体大小]cm×[具体大小]cm，张力不高。头发黑，分布均匀。眼距正常，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，双侧扁桃体未触及。

3.颈部

-颈部柔软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中。

4.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，范围约[具体范围]cm，无震颤及抬举样搏动。心率[具体心率]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部

-腹部膨隆，呈蛙腹状，未见胃肠型及蠕动波。腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝肋下[具体长度]cm，质软，边缘光滑，无触痛，脾肋下未触及。肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

6.脊柱四肢

-脊柱生理弯曲正常，无侧弯及后凸畸形。四肢活动自如，双侧对称，肌张力正常，无肿胀及压痛，关节活动无受限。

7.肛门及外生殖器

-肛门外观正常，未见肛裂、肛瘘等异常。外生殖器外观正常，男婴阴囊无水肿，睾丸已降至阴囊内；女婴大、小阴唇发育正常。

8.神经系统

-吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射均正常引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-血型：患儿血型为[具体血型]，母亲血型为[具体血型]。

-血清胆红素测定：总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L。

-肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总蛋白[具体数值]g/L，白蛋白[具体数值]g/L，球蛋白[具体数值]g/L，白球比[具体比值]。

-TORCH筛查：弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒抗体均为阴性。

2.影像学检查

-腹部超声：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常。

-头颅超声：未见颅内出血、脑积水等异常。

九、初步诊断

1.新生儿黄疸

-考虑为生理性黄疸可能性大，但需进一步观察排除病理性黄疸。

2.[其他可能伴随的诊断，如果有]

十、诊断依据

1.患儿为足月顺产儿，出生后[X]天出现皮肤黄染，目前一般情况良好，吃奶可，大小便正常，无其他不适表现。

2.体格检查全身皮肤及巩膜黄染，色泽鲜明，生命体征平稳，各系统检查未见明显异常。

3.辅助检查