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内科消化疾病常见诊断题库

消化系统疾病种类繁多，临床表现复杂多变，准确的诊断是有效治疗的前提。本“题库”旨在梳理消化内科常见疾病的诊断要点与鉴别思路，为临床实践提供参考。内容侧重于常见病、多发病的核心特征与鉴别诊断的关键节点，以期培养临床医师的系统思维与精准判断能力。

一、腹痛待查

腹痛是消化内科就诊最常见的主诉之一，病因涉及腹腔内多个脏器，亦有腹腔外疾病及全身性疾病的可能。详细询问病史、细致体格检查，并结合必要的辅助检查，是明确诊断的基石。

（一）问诊要点

1.起病情况：急性起病还是慢性起病？有无明确诱因（如饮食、药物、情绪、劳累等）？

2.腹痛部位：初始部位及转移、扩散情况。右上腹、左上腹、右下腹、左下腹、脐周、弥漫性或部位不定？

3.腹痛性质：隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、烧灼痛、刀割样痛？

4.腹痛程度：能否忍受，是否影响睡眠及日常活动？

5.诱发与缓解因素：与进食、体位、排便、按压等的关系。

6.发作时间与节律：餐前痛、餐后痛、夜间痛、周期性发作？

7.伴随症状：有无发热、寒战、恶心、呕吐（内容物性质、量）、腹泻、便秘、便血、黑便、黄疸、血尿、尿频尿急尿痛、胸闷心悸等？

8.既往史：有无类似发作史、手术史、外伤史、糖尿病、高血压等慢性病史，有无药物过敏史。

9.个人史与家族史：烟酒嗜好、饮食习惯、职业暴露、家族遗传病史。

（二）常见病因及鉴别要点

1.急性腹痛

*腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎（不洁饮食史，上腹痛伴恶心呕吐）、急性胆囊炎（右上腹绞痛，Murphy征阳性，可伴黄疸）、急性胰腺炎（暴饮暴食或胆道疾病史，上腹剧痛向腰背部放射，血尿淀粉酶升高）、急性阑尾炎（转移性右下腹痛，麦氏点压痛反跳痛）。

*空腔脏器梗阻或扩张：如肠梗阻（腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便，X线可见气液平面）、胆道蛔虫症（钻顶样绞痛，突发突止）、泌尿系结石（肾绞痛，向会阴部放射，伴血尿）。

*脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转（突发剧烈腹痛，伴休克征象）、肝脾破裂（外伤史，内出血表现）。

*腹膜炎症：如胃肠穿孔所致急性腹膜炎（突发剧烈腹痛，板状腹，肠鸣音消失）。

*血管阻塞：如肠系膜上动脉栓塞（老年人，房颤史，剧烈腹痛而体征轻微，血运性肠梗阻表现）。

2.慢性腹痛

*消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛（胃溃疡餐后痛，十二指肠溃疡空腹痛、夜间痛）。

*慢性胃炎：非特异性上腹痛、饱胀、嗳气等。

*功能性消化不良：症状与消化性溃疡相似，但无器质性病变证据，症状与精神因素相关。

*肠易激综合征：腹痛与排便相关，伴排便习惯改变，便后缓解。

*慢性炎症性肠病：克罗恩病（腹痛、腹泻、瘘管形成、腹部包块）、溃疡性结肠炎（黏液脓血便，里急后重）。

*肝胆胰疾病：慢性肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎。

*肿瘤：胃癌、结直肠癌、胰腺癌等（进行性消瘦，贫血，腹部包块等报警症状）。

（三）诊断思路提示

急性腹痛首先需排除危及生命的急腹症，如腹腔内大出血、胃肠穿孔、重症胰腺炎等。慢性腹痛则需警惕肿瘤的可能性，注意有无报警症状。对于疑难病例，应结合实验室检查（血常规、生化、淀粉酶、肿瘤标志物等）、影像学检查（超声、CT、MRI、内镜）进行综合判断。

二、吞咽困难

吞咽困难指食物从口腔至胃运送过程中受阻而产生的咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉。需明确其性质（器质性或功能性）、部位及伴随症状。

（一）问诊要点

1.起病缓急，病程长短。

2.吞咽困难的部位：口咽性（吞咽启动困难，饮水呛咳）或食管性（胸骨后梗阻感）。

3.吞咽困难的程度：流质、半流质、固体食物是否均有困难，或仅固体食物困难。

4.伴随症状：有无吞咽疼痛、反酸、烧心、呃逆、声嘶、呛咳、体重下降、呕血、黑便等。

5.既往史：有无神经系统疾病、咽喉部疾病、食管手术史、长期饮酒史等。

（二）常见病因及鉴别要点

1.口咽性吞咽困难：常见于神经系统疾病（如脑卒中、帕金森病）、肌肉疾病（如重症肌无力）、咽喉部炎症或肿瘤。

2.食管性吞咽困难

*机械性梗阻：

*良性病变：胃食管反流病伴反流性食管炎、食管良性狭窄（化学灼伤史或反复炎症）、食管平滑肌瘤、食管憩室。

*恶性病变：食管癌（进行性吞咽困难，伴消瘦、贫血，多见于中老年男性，有烟酒嗜好者）。

*动力性障碍：贲门失弛缓症（间歇性吞咽困难，与情绪有关，胸骨后憋胀感，影像学呈“鸟嘴征”）、弥漫性食管痉挛、系统性硬化症（硬皮病）累及食管。

3.功能性吞咽困难：无器质性病变证据，与精神心理因素相关。

（三）诊断思路提示

中老年患者出现进行性吞咽困难，尤其是伴有体重下降者，应高度警惕食管癌的可