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新生儿急救护理查房记录模板

一、引言

新生儿，尤其是早产儿、低出生体重儿或存在围生期并发症的新生儿，其生命体征不稳定，病情变化迅速，易发生各种急危重症。急救护理查房作为新生儿重症监护工作中的关键环节，旨在通过系统评估、及时干预、动态监测和团队协作，确保患儿得到最优化的救治与护理，最大限度改善预后。一份规范、详尽、及时的急救护理查房记录，不仅是医疗护理工作连续性、安全性的重要保障，也是医疗质量控制、教学科研及法律追溯的客观依据。本模板旨在为新生儿急救护理查房提供一个结构化、专业化的记录框架，以期提升护理评估的全面性与护理措施的精准性。

二、查房基本信息

*查房时间：____年____月____日____时____分

*查房地点：新生儿重症监护室（NICU）/抢救室床号：____

*患儿姓名：____性别：□男□女出生日期：____年____月____日

*胎龄：____周____天出生体重：____kg入院日龄：____天

*主要诊断：(按优先级排序)____

*查房主持人：____(职称)记录人：____(职称)

*参与查房人员：(职称/姓名，如：主治医师XXX、住院医师XXX、护士长XXX、责任护士XXX、实习护士XXX等)

三、患儿当前情况

（一）生命体征与一般状况

*体温(T)：____℃(测量方式：□腋温□额温□肛温)波动范围：____

*心率(P)：____次/分律：□齐□不齐强弱：□有力□中等□微弱

*呼吸(R)：____次/分呼吸模式：□平稳□浅快□深大□费力□暂停(次数/时长)

*血压(BP)：____/____mmHg(测量部位：□右上肢□左上肢□下肢)平均动脉压(MAP)：____mmHg

*经皮血氧饱和度(SpO2)：____%(吸氧方式及浓度：□未吸氧□鼻导管吸氧____L/min□头罩吸氧____%□CPAP____cmH2O,FiO2____%□机械通气(参数见后))

*意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷□激惹□安静

*皮肤黏膜：颜色：□红润□苍白□发绀(部位：____)□黄疸(部位：____，程度：____)弹性：□可□差皮疹：□无□有(描述：____)出血点/瘀斑：□无□有(部位/范围：____)

*哭声/反应：□响亮□微弱□尖直□无哭声对刺激反应：□灵敏□迟钝□无反应

（二）主要病情与抢救经过简述(针对本次急救事件或当前主要危重情况)

*本次急性事件发生时间：____年____月____日____时____分

*主要表现：(如：突然出现呼吸困难、发绀、心率下降、抽搐、出血等)____

*已采取的急救措施：(如：清理呼吸道、吸氧、胸外按压、气管插管、给药途径及药物等)____

*目前生命支持方式：(如：机械通气、血管活性药物应用、血液净化等)____

（三）重点专科评估(根据主要诊断和当前危急情况选择重点)

*呼吸系统：

*呼吸音：□清□粗□闻及干啰音(部位：____)□闻及湿啰音(部位：____)□呼吸音减低/消失(部位：____)

*胸廓起伏：□对称□不对称(哪侧减弱)

*辅助呼吸肌动用：□无□有(鼻扇、三凹征：____)

*机械通气参数(如适用)：模式：____,PIP:____cmH2O,PEEP:____cmH2O,FiO2:____%,RR:____次/分,Ti:____秒,潮气量(VT)：____ml/kg(实测：____ml)

*痰液：□无□少量□中量□大量颜色：____性质：□稀薄□黏稠□泡沫样□血性

*循环系统：

*心率、心律(同前)

*血压(同前)

*毛细血管再充盈时间(CRT)：____秒(□2s□2-3s□3s)

*股动脉搏动：□有力□减弱□未触及

*有无心律失常：____(类型，如：房早、室速等)

*水肿：□无□有(部位：____程度：____)

*神经系统：

*意识状态(同前)

*前囟：□平软□饱满□紧张□凹陷

*瞳孔：大小：左____mm，右____mm对光反射：左□灵敏□迟钝□消失，右□灵敏□迟钝□消失

*肌张力：□正常□增高□降低(四肢/躯干)

*有无抽搐：□无□有(表现、频率、持续时间：____)

*原始反射：吸吮反射□可□弱□无；握持