09级本科诊断学绪论+问诊.pptVIP

例：姓名：林家明单位：广州市恢弘律师事务所性别：男职别：律师年龄：33岁地址：广州市环市路101号832房婚否：未婚入院日期：2007-08-1512：00出生地：广东广州市入科时间：2007-08-1512：23民族：汉记录日期：2007年08月15日15时30分籍贯：广东省广州市陈述者：患者本人（可靠）患者同事（参考）主诉*chiefcomplaint确切的主诉是诊断的向导主诉能反映医生分析,概括能力主诉与第一诊断要一一对应主诉：患者感受到的最主要的痛苦、症状（symptoms）或体征（signs）及其持续时间。即本次就诊最主要的原因及其持续时间。13症状SymptomFever(发热）Abdominalpain(腹痛)Cough(咳嗽)Headache（头痛）Nausea（恶心）Dysnea（呼吸困难）患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断和印象可发挥重要作用。13体征Sign肝脾肿大心脏杂音胸腔积液水肿紫绀巩膜黄染患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。它在临床诊断的建立中，发挥主导作用。(1)语言精炼,简明扼要(一般15-20字);反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天。(2)用医学术语,一般不用诊断用语;特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。(3)主诉应与第一诊断相符;(4)主诉多于一项者,按发生先后列出。主诉*主要症状/体征+时间◆头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。◆反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。◆发现左颈部无痛性肿块1周。◆左颈部无痛性肿块进行性增大20天。◆发现血糖升高2周。◆突发意识障碍2小时。◆面颈部、胸部爆竹损伤4小时。◆车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。◆高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。◆确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。主诉举例咽痛，高热。咽痛、高热2天。畏寒、发热伴右胸痛、咳嗽3天。喉咙痛2天伴发烧1天。间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。心脏病2年，加重1周。活动后心悸气短2年，下肢水肿2周余。糖尿病1年。多饮、多食、多尿、消瘦1年。发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。急性阑尾炎发作3小时。转移性右下腹痛3小时。ㄨ√√ㄨ√ㄨ√ㄨ√√ㄨ√判断正误同学们写的主诉：请纠错烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。12月21日晨起突发右半身偏瘫。右半边肢体不能活动1天。怕冷、发热一天半。咳嗽咳痰20余年，近期加重。咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。双腿无力进行性加重3天。反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。右侧肢体麻木、活动障碍1天。进行性双下肢麻木无力3天。畏寒、发热1日余。现病史*historyofpresentillness发病?就诊(住院)时围绕主诉展开其内容(1)患病全过程(2)诊治经过(3)患病后一般情况(4)重要的阴性资料病人提及的病名、药名用“”精神饮食睡眠二便体重改变情况有助于诊断与鉴别诊断判断有无并发症提供依据，评价预后选择辅助治疗①起病时间、地点、环境、情况（缓急）；（起）②发病原因和诱因；（因）③主要症状的部位,性质,程度和持续时间；（症）④病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/缓解？加重/缓解的原因；（变）⑤伴随症状（勿忽略阴性症状）；（随）⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况；（食）⑦是否到过医院