医院感染管理月度自查报告模板.docxVIP

一、报告基本信息

*报告月份：[填写具体年份及月份]

*自查部门/科室：[填写具体部门/科室名称，如：医院感染管理科或各临床科室自行填写]

*自查负责人：[填写姓名]

*自查日期：[填写自查工作开展的起止日期]

*报告提交日期：[填写本报告完成并提交的日期]

二、自查背景与目的

为切实履行医院感染管理职责，持续改进医疗质量，保障医疗安全，根据国家及地方关于医院感染管理的相关法律法规与标准要求，我部门/科室于本月组织开展了医院感染管理工作自查。旨在全面梳理现阶段工作中存在的不足，及时发现潜在风险，并有针对性地采取整改措施，进一步提升医院感染预防与控制水平。

三、自查范围与方法

（一）自查范围

本月自查范围主要包括但不限于：

1.手卫生规范执行情况；

2.消毒与灭菌效果及管理；

3.医疗废物分类、收集、转运及登记管理；

4.重点部门（如手术室、ICU、新生儿室、检验科、内镜中心等）感染控制措施落实情况；

5.医务人员职业暴露的预防与处理流程；

6.医院环境清洁与卫生学监测；

7.抗菌药物合理使用管理相关要求的落实；

8.感染病例监测与报告制度执行情况；

9.多重耐药菌感染预防与控制措施；

10.医院感染管理相关知识培训与知晓情况。

（二）自查方法

本次自查采用现场查看、查阅记录、人员询问、操作演示观察及必要的采样监测等相结合的方式进行。对各项工作的落实情况进行逐项核查，并记录发现的问题。

四、自查结果与发现

（一）总体情况

本月医院感染管理工作整体运行平稳，各项核心制度与措施在大部分区域得到了较好的落实。医务人员的院感防控意识有所增强，重点环节的管理持续改进。

（二）主要成效与亮点

1.手卫生促进：通过持续的宣传与督导，部分科室手卫生依从性较上月有所提升，手消毒剂消耗量稳步增长。

2.医疗废物管理：医疗废物分类准确率及登记规范性整体良好，暂存点管理符合要求。

3.重点部门管理：手术室、ICU等重点部门在环境清洁、物品灭菌、人员着装等方面执行规范。

4.培训与考核：本月按计划完成了[可提及具体培训主题，如：多重耐药菌防控]相关知识培训，参与人员考核合格率较高。

（三）存在的主要问题与不足

1.手卫生方面：

*个别非重点科室医务人员在某些操作前后（如接触患者周围环境后）手卫生执行仍有疏漏。

*部分区域手卫生设施（如干手用品）配备或维护不够及时。

2.消毒灭菌方面：

*少数复用医疗器械的清洗消毒记录填写不够完整或存在涂改现象。

*个别科室对消毒灭菌设备的日常维护保养记录不够规范。

3.医疗废物管理方面：

*偶见少量医疗废物包装袋封口不规范，存在泄漏风险。

*个别情况下，利器盒未做到及时封闭，或有超出3/4容量仍在使用的现象。

4.环境清洁与监测方面：

*部分高频接触表面（如门把手、电话听筒）的清洁消毒频次未能完全保证。

*个别科室卫生学监测采样操作的规范性有待加强。

5.职业防护方面：

*个别医务人员在进行可能产生气溶胶的操作时，防护用品的选择或佩戴顺序不够规范。

*职业暴露报告流程虽已知晓，但个别案例上报不够及时。

6.感染病例监测与报告方面：

*个别临床医师对医院感染病例的诊断标准理解不够透彻，导致迟报或漏报现象偶有发生。

五、整改措施与建议

针对以上自查发现的问题，特提出以下整改措施与建议：

1.强化手卫生依从性：对存在问题的科室进行针对性督导，利用晨会、科室学习等时机再次强调手卫生的重要性及指征。定期检查手卫生设施，确保完好可用。

2.规范消毒灭菌记录：组织相关科室人员学习消毒灭菌记录书写规范，强调记录的及时性、准确性和完整性。加强对消毒灭菌设备日常维护保养的监督检查。

3.细化医疗废物管理：加强对保洁人员及医务人员的医疗废物分类和包装培训，强调规范封口和及时封闭利器盒的重要性。院感专职人员加强巡查频次。

4.提升环境清洁质量：修订并明确高频接触表面的清洁消毒频次表，加强对保洁人员的培训和考核，确保清洁消毒效果。规范卫生学监测采样操作流程。

5.加强职业防护培训与演练：针对职业防护薄弱环节，组织专项培训和应急演练，提高医务人员的自我防护意识和能力，强调职业暴露后及时上报和规范处理的流程。

6.提高感染病例报告质量：组织全院临床医师进行医院感染诊断标准及报告流程的再培训，利用信息化手段优化报告流程，减少漏报迟报。

六、总结与展望

本月自查工作基本达到预期目的，既肯定了成绩，也清醒地认识到工作中存在的不足。医院感染管理是一项长期而艰巨的任务，需要常抓不懈。下一步，我们将针对本次自查发现的问题，认真落实各