外伤门诊病历范文.docxVIP

外伤门诊病历范文

外伤门诊病历

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

就诊科室：外伤门诊

二、主诉

患者自述于[受伤具体时间]，因[受伤具体原因，如行走时不慎摔倒、被重物砸伤、车祸碰撞等]致[受伤部位，如头部、上肢、下肢等]疼痛、流血[或其他症状，如肿胀、活动受限等][具体时长]。

三、现病史

患者详细描述受伤经过：当时患者正在[具体活动场景]，突然[具体受伤情况]，受伤后即刻感到受伤部位剧烈疼痛，伴有[是否有流血、伤口大小、出血量多少等情况描述]。受伤部位逐渐出现肿胀，活动明显受限。患者自行采取了[若有自行处理措施，如按压止血、简单包扎等]，但症状未见明显缓解，遂来我院外伤门诊就诊。

受伤以来，患者精神状态[描述精神状况，如稍差、欠佳等]，饮食[是否正常]，睡眠[是否受影响]，大小便[是否正常]。

四、既往史

询问患者既往健康状况，患者自述既往[是否有其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等]，[是否有手术、外伤史]，[是否有药物、食物过敏史]。

五、个人史

患者生活习惯[描述生活习惯，如是否规律作息、是否吸烟、饮酒等]，否认近期有到过疫区或接触过传染病患者。

六、家族史

家族中[是否有遗传性疾病或类似外伤易感性疾病]。

七、体格检查

（一）一般情况

体温：[具体体温数值]℃

脉搏：[具体脉搏次数]次/分

呼吸：[具体呼吸次数]次/分

血压：[收缩压/舒张压数值]mmHg

发育[是否正常]，营养[描述营养状况，如良好、中等、欠佳等]，神志[是否清楚]，精神[描述精神状态]，自动体位，查体合作。

（二）头部及五官

头颅无畸形，头皮[受伤部位]可见一[伤口长度、深度、形状等详细描述]伤口，边缘[是否整齐]，有[出血量描述]活动性出血，周围组织肿胀明显。双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损。

（三）颈部

颈部软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，气管居中，甲状腺无肿大。

（四）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（五）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

（六）脊柱及四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛、叩击痛。[受伤肢体]局部肿胀明显，可见[伤口情况描述]，压痛（+），[关节是否能活动及活动情况描述]，肢端血运[是否良好，可通过皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间等描述]，感觉[是否正常]。未受伤肢体活动自如，肌力、肌张力正常。

（七）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L。

3.血型：[具体血型]。

（二）影像学检查

1.X线检查：[受伤部位]X线正侧位片显示[具体结果，如是否有骨折线、骨折部位、类型等]。

2.CT检查（若有）：[详细描述CT检查部位及结果，如头部CT未见颅内出血，[受伤肢体]CT显示[具体情况]等]。

九、诊断

（一）主要诊断

1.[受伤部位]开放性伤口

根据患者受伤史、体格检查可见受伤部位有开放性伤口，伴有出血、疼痛等症状，诊断明确。

2.[若有骨折等其他情况][受伤部位]骨折

依据X线或CT检查结果，显示骨折线等典型表现，结合患者受伤后局部疼痛、肿胀、活动受限等症状，可明确诊断。

（二）次要诊断（若有）

如患者有其他基础疾病，如高血压病等，可在此列出并简要说明诊断依据。

十、鉴别诊断

（一）与闭合性损伤鉴别

闭合性损伤一般无皮肤破损，受伤部位皮肤完整，但可伴有皮下淤血、肿胀、疼痛等症状。而该患者受伤部位有开放性伤口，伴有活动性出血，故可与之鉴别。

（二）与病理性骨折鉴别

病理性骨折多有基础疾病，如骨肿瘤、骨质疏松等，X线表现除骨折线外，还可能有骨质破坏等特征性改变。该患者无相关基础疾病史，受伤为明确的外伤所致，X线表现为新鲜骨折，故可排除病理性骨折。

十一、治疗方案

（一）伤口处理

1.立即