普通内科副主任医师门诊病案范文.docxVIP

普通内科副主任医师门诊病案范文

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

职业：退休工人

就诊日期：[具体日期]

主诉：反复胸闷、胸痛3年，加重1周。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。发作无明显规律，与劳累、情绪激动等因素有关。近1周来，上述症状发作较前频繁，程度加重，发作时间延长至5-10分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院门诊就诊。

患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况尚可。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

个人史：吸烟30年，20支/日，偶尔饮酒。

家族史：父亲有高血压、冠心病病史，母亲有糖尿病病史。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：145/90mmHg

身高：170cm

体重：80kg

BMI：27.7kg/m2

一般情况：神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官：头颅无畸形，头发花白，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1.心电图：窦性心律，ST-T改变（V3-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.15ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶28U/L（正常参考值0-25U/L）。

3.血糖：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。

4.血脂：总胆固醇6.2mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值男性1.16-1.42mmol/L）。

5.肝肾功能：肝功能正常，血肌酐105μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮6.8mmol/L（正常参考值2.9-7.5mmol/L）。

初步诊断：

1.冠心病不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（很高危）

3.2型糖尿病

4.高脂血症

诊断依据：

1.冠心病不稳定型心绞痛：患者反复胸闷、胸痛3年，近1周症状加重，疼痛性质为压榨性，可放射至左肩、左臂内侧，符合心绞痛的临床表现。心电图ST-T改变及心肌损伤标志物轻度升高支持心肌缺血的诊断，结合患者有高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素，故考虑诊断为冠心病不稳定型心绞痛。

2.高血压病3级（很高危）：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，目前血压145/90mmHg，伴有冠心病、糖尿病等并发症，故诊断为高血压病3级（很高危）。

3.2型糖尿病：患者有2型糖尿病病史5年，目前空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，结合患者口服降糖药物治疗史，可诊断为2型糖尿病。

4.高脂血症：患者血脂检查提示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，故诊断为高脂血症。

鉴别诊断：

1.急性心肌梗死：患者虽有胸痛症状加重，但心肌损伤标志物仅轻度升高，且心电图无典型的ST段弓背向上抬高及病理性Q波，故可暂不考虑急性心肌梗死，但需动态观察心肌损