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血栓性浅静脉炎(大隐静脉)病例

一、病例摘要

患者男性，57岁，因“左下肢小腿内侧条索状肿物伴疼痛1周”入院。患者1周前无明显诱因出现左下肢小腿内侧疼痛，自行观察发现局部有条索状肿物，触痛明显，活动后疼痛稍有加重，无发热、寒战，无下肢肿胀、麻木等不适。既往有高血压病史10年，血压控制尚可；有长期吸烟史30年，平均每日20支。

二、病史采集

（一）现病史

患者于入院前1周，在无明显诱因情况下，自觉左下肢小腿内侧出现疼痛，程度较轻，为持续性隐痛。随后发现疼痛部位可触及条索状肿物，质地较硬，表面皮肤发红，皮温稍高。疼痛在行走及站立时略有加重，休息后可稍有缓解。患者未进行特殊处理，症状持续不缓解，遂来我院就诊。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史

1.高血压病史10年，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压维持在130-140/80-90mmHg之间。

2.否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。

3.否认肝炎、结核等传染病史。

4.否认手术、外伤史。

5.否认输血史。

（三）个人史

1.吸烟史30年，平均每日20支。

2.偶有饮酒，每周1-2次，每次饮用啤酒1-2瓶。

3.从事办公室工作，长期久坐，缺乏运动。

（四）家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

三、体格检查

（一）一般情况

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

（二）专科检查

左下肢小腿内侧可见一条索状肿物，长约10cm，宽约1.5cm，边界较清晰，质地硬，表面皮肤发红，皮温稍高，有明显压痛。局部无破溃、渗液。左下肢无明显肿胀，双侧足背动脉搏动正常，双下肢感觉及运动功能正常。

（三）全身检查

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节活动正常。神经系统检查未见异常。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数220×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒，纤维蛋白原（FIB）3.5g/L，国际标准化比值（INR）1.05。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。

4.血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.2mmol/L。

5.D-二聚体：0.3mg/L。

（二）影像学检查

1.下肢血管超声：左下肢大隐静脉走行区可见条索状低回声，边界欠清，管腔内可见点状、絮状回声，探头加压管腔不可压瘪，考虑血栓性浅静脉炎（大隐静脉）。双侧下肢深静脉未见明显异常。

2.下肢静脉造影：左下肢大隐静脉内可见造影剂充盈缺损，符合血栓形成表现，深静脉通畅。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为血栓性浅静脉炎（大隐静脉）。

（二）诊断依据

1.左下肢小腿内侧条索状肿物伴疼痛1周。

2.体格检查发现左下肢小腿内侧条索状肿物，质地硬，表面皮肤发红，皮温稍高，有明显压痛。

3.下肢血管超声及静脉造影提示左下肢大隐静脉内血栓形成。

（三）鉴别诊断

1.下肢深静脉血栓形成

-临床表现：下肢深静脉血栓形成主要表现为下肢突然肿胀、疼痛，活动后加重，可伴有浅静脉扩张。一般肿胀较为明显，可累及整个下肢。

-鉴别要点：该患者下肢无明显肿胀，双侧足背动脉搏动正常，下肢血管超声及静脉造影提示深静脉通畅，故可排除下肢深静脉血栓形成。

2.丹毒

-临床表现：丹毒起病急，常有发热、寒战等全身症状，局部皮肤红肿热痛明显，边界清楚，可迅速向周围蔓延。

-鉴别要点：该患者无发热、寒战等全身症状，局部条索状肿物边界较清晰，与丹毒的片状红肿表现不同，故可排除丹毒。

3.结节性红斑

-临床表现：结节性红斑好发于双侧小腿伸侧，表现为红色或紫红色疼痛性结节，大