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胃食管反流病历模板

胃食管反流病病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复烧心、反流[X]年，加重[X]月。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现烧心、反流症状，烧心主要表现为胸骨后烧灼感，多在餐后1小时左右出现，有时夜间睡眠中也可发作，严重时影响睡眠质量。反流表现为胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，偶有酸味或苦味。症状发作时无明显规律，与进食种类如辛辣、油腻食物及饮酒等有一定关联，发作频率约为每周[X]次。

近[X]月来，上述症状明显加重，烧心发作频繁，几乎每天都有发作，程度较前加剧，反流次数增多，甚至在轻微活动后也可出现。同时，患者自觉吞咽时有梗阻感，尤其在进食固体食物时较为明显，但无吞咽疼痛，不影响进食量。无胸痛、心悸、咳嗽、气喘等伴随症状。曾自行服用“铝碳酸镁咀嚼片”，症状可稍有缓解，但仍反复发作。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃食管反流病”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，但因症状困扰睡眠欠佳，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。平时饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。无药物及食物过敏史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。双肾区无叩击痛。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L；血糖：空腹血糖5.5mmol/L。各项生化指标均正常。

3.凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。

4.幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验结果为阴性。

（二）影像学检查

1.胃镜检查：食管下段黏膜可见条状充血、糜烂，长度小于5mm，未见溃疡及肿物。贲门开闭正常，齿状线清晰。胃黏膜色泽均匀，未见溃疡、肿物等病变，蠕动正常。十二指肠球部及降部黏膜未见异常。胃镜诊断：反流性食管炎（LA-A级）。

2.上消化道钡餐造影：食管蠕动正常，未见明显狭窄或充盈缺损。卧位时可见少量钡剂反流至食管下段。

（三）其他检查

24小时食管pH监测：DeMeester积分20分（正常＜15分），提示存在病理性酸反流。食管压力测定：食管下括约肌（LES）静息