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小儿急性腮腺炎病历模板

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

职业：学生

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

发热伴左侧耳下肿痛3天。

三、现病史

患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，热型不规则，无明显寒战及抽搐。同时家长发现患儿左侧耳下区域出现肿胀、疼痛，张口及咀嚼时疼痛加剧。曾在当地诊所就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予“布洛芬混悬液”退热及“阿莫西林颗粒”抗感染治疗，体温可暂时下降，但仍有反复，左侧耳下肿痛无明显缓解。今日为进一步诊治来我院就诊，门诊以“小儿急性腮腺炎”收入院。

自发病以来，患儿精神稍差，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常。

四、既往史

既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。按时预防接种。

五、个人史

患儿系足月顺产，出生时无窒息史，出生体重[X]kg。母乳喂养至[X]个月，及时添加辅食。生长发育正常，智力与同龄儿相仿。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：38.5℃

-脉搏：110次/分

-呼吸：24次/分

-血压：90/60mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

-头颅无畸形，头发乌黑、分布均匀。

-眼：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

-耳：双侧外耳道无异常分泌物，左侧耳下明显肿胀，以耳垂为中心向周围蔓延，边界不清，局部皮肤紧张发亮，皮温稍高，有明显压痛，右侧耳下无明显异常。

-鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物。

-口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，腮腺导管开口处（位于上颌第二磨牙相对的颊黏膜处）红肿，挤压腮腺可见清亮液体流出，双侧扁桃体无肿大。

5.颈部

颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无侧弯及畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比40%，淋巴细胞百分比55%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

2.血淀粉酶

180U/L（正常参考值：25-125U/L）。

3.尿淀粉酶

500U/L（正常参考值：100-300U/L）。

4.腮腺炎病毒抗体检测

血清IgM抗体阳性。

5.腮腺超声

左侧腮腺体积增大，回声减低，血流信号增多，考虑急性腮腺炎表现。

九、初步诊断

小儿急性腮腺炎（左侧）

十、诊断依据

1.患儿为[X]岁儿童，急性起病。

2.有发热、左侧耳下肿痛等临床表现，张口及咀嚼时疼痛加剧。

3.体格检查发现左侧耳下明显肿胀，以耳垂为中心向周围蔓延，边界不清，局部皮肤紧张发亮，皮温稍高，有明显压痛，腮腺导管开口处红肿。

4.实验室检查血淀粉酶、尿淀粉酶升高，腮腺炎病毒抗体IgM阳性。

5.腮腺超声提示左侧腮腺体积增大，回声减低，血流信号增多。

十一、鉴别诊断

1.化脓性腮腺炎

常为单侧发病，局部红肿热痛明显，挤压腮腺时可见腮腺导管口有脓性分泌物溢出，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞百分比常明显升高，而该患儿双侧腮腺仅左侧发病，腮腺导管开口处挤压可见清亮液体流出，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比无明显升高，故可与之鉴别。

2.颈部及耳前淋巴结炎

肿大不以耳垂为中心，局限于颈部或耳前区，边界清楚，质地较硬，压痛明显，可发现颈部或耳前区有原发感染病灶，如疖肿、龋齿等，而该患儿肿胀以耳垂为中心，故可排除。

3.其他病毒所致腮腺炎

如流感病毒、副流感病毒等也可