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普外科一份完整病历范文

普外科病历

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[婚姻情况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[所属民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右上腹疼痛伴恶心呕吐[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现右上腹疼痛，疼痛性质为持续性胀痛，程度较剧烈，无放射痛。疼痛与进食、体位无明显关系，不伴有肩背部放射痛。同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

患者曾于当地诊所就诊，给予“消炎、止痛”等对症治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胆囊炎？胆结石？”收入我科。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，无特殊化学物质及放射性物质接触史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：38.2℃

脉搏：96次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

1.视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

2.触诊：右上腹压痛明显，伴有肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，未触及包块，全腹未触及异常肿物。

3.叩诊：肝浊音界存在，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性。

4.听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及器械检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.肝功能：谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶60U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素10μmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

4.血淀粉酶：正常。

（二）器械检查

1.腹部超声：肝脏大小、形态正常，实质回声均匀。胆囊增大，约10cm×5cm，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，内可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动，最大直径约1.5cm。肝内外胆管未见扩张。

2.腹部CT：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见高密度影，考虑胆结石，周围可见渗出影。肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常。

十、初步诊断

1.急性胆囊炎

2.胆囊结石

十一、诊断依据

（一）症状

右上腹疼痛伴恶心、呕吐[X]天，疼痛为持续性胀痛，程度较剧烈。

（二）体征

右上腹压痛明显，伴有肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。

（三）实验室检查

白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，肝功能轻度异常。

（四）器械检查

腹部超声及CT提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见结石影。

十二、鉴别诊断

（一）胃十二指肠溃疡穿孔

多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，立位腹部平片可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，疼痛部位局限于右上腹，腹部无“板状腹”表现，腹部平片未见膈下游离气体，故可排除。

（二）急性胰腺炎

多有暴饮暴食或饮酒史，上腹部疼