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医疗机构依法执业自查报告总结

一、自查背景

为认真贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规及政策文件，切实维护医疗安全和患者权益，我院于[自查时间]开展了依法执业专项自查。本次自查旨在全面梳理我院在执业资质、医疗质量、医疗安全、服务规范、传染病防治、病历管理、药品管理、医疗废物处置等方面的合规情况，查找存在的问题和不足，制定整改措施，确保我院各项工作严格依法依规进行。

二、自查范围与方法

本次自查覆盖了医院的整体运营情况，主要包括：

执业许可证及人员资质：核对执业许可证有效期及诊疗科目，检查医务人员执业资格、执业范围及继续教育情况。

医疗质量与安全：评估诊疗活动、手术分级管理、临床路径管理、不良事件上报等制度落实情况。

服务规范：检查医患沟通、知情同意、医疗费用结算等环节的规范执行情况。

传染病防治：查看传染病疫情报告、消毒隔离措施、院内感染控制等制度的落实情况。

病历管理：评估病历书写规范、病历管理制度执行情况。

药品管理：检查药品采购、储存、使用等环节的合规性。

医疗废物处置：查看医疗废物分类、收集、转运、处置等流程是否符合规定。

自查方法主要采用：查阅相关法律法规、政策文件及医院内部管理制度；调阅病历、处方、记录等医疗文书；现场检查医疗场所、设备设施；组织医务人员进行访谈和问卷调查。

三、自查发现的主要情况

经过全面自查，我院依法执业总体情况良好，医务人员依法执业意识较强，各项工作基本符合法律法规及政策要求。主要体现在：

执业资质及人员资质：我院诊疗科目与执业许可证记载一致，医务人员均持有有效执业资格证书，并在其执业范围内开展活动。

医疗质量与安全：我院建立了较为完善的质量管理体系，定期开展医疗质量检查和评估，医疗安全事件发生率较低。

服务规范：我院严格执行知情同意制度，医患沟通较为顺畅，医疗费用结算规范透明。

传染病防治：我院认真落实传染病防治工作，建立了传染病疫情报告制度，加强了消毒隔离措施，有效控制了院内感染。

病历管理：我院病历书写基本规范，病历管理制度执行情况良好。

药品管理：我院严格遵守药品管理相关规定，药品采购、储存、使用等环节均符合要求。

医疗废物处置：我院医疗废物分类收集、暂存、转运、处置等流程符合规定，台账记录完整。

但也发现了一些需要改进的问题：

部分医务人员继续教育学时未达标。

个别科室临床路径管理执行不够严格。

部分患者的知情同意书签署不规范。

传染病疫情报告的及时性有待进一步提高。

个别病区病历书写存在轻微瑕疵。

医疗废物暂存点的标识不够醒目。

四、整改措施

针对自查发现的问题，我院将采取以下整改措施：

加强继续医学教育管理：制定详细的继续教育学时计划，督促医务人员按时参加培训并完成学时要求。

强化临床路径管理：加强对临床路径管理制度的培训和宣贯，定期检查临床路径执行情况，及时发现问题并进行整改。

规范知情同意书签署：加强对医务人员关于知情同意制度的培训，确保患者充分了解病情和治疗方案，并在知情的情况下签署知情同意书。

提高传染病疫情报告的及时性：加强对传染病疫情报告制度的培训和考核，确保医务人员能够及时发现、报告和处置传染病疫情。

加强病历管理：定期开展病历书写规范检查，对发现的病历书写瑕疵进行及时纠正，并加强对医务人员的病历书写培训。

完善医疗废物管理：加强对医疗废物暂存点的管理，设置明显的标识，确保医疗废物得到安全处置。

五、下一步工作计划

我院将把依法执业作为一项长期工作，常抓不懈。下一步，我们将：

建立长效机制：进一步完善各项依法执业管理制度，形成长效管理机制。

加强培训和宣传：定期开展依法执业相关的法律法规和政策措施培训，提高医务人员的依法执业意识和能力。

强化监督检查：定期开展依法执业专项检查，及时发现和解决问题，确保各项工作依法依规进行。

接受社会监督：积极参与社会监督，畅通投诉举报渠道，及时回应群众关切。

通过本次自查，我院进一步明确了依法执业方面存在的不足，并制定了相应的整改措施。我院将以此次自查为契机，进一步加强依法执业管理，不断提升医疗服务质量和安全，更好地为广大群众提供优质、安全、便捷的医疗服务。

[医院名称]

[报告日期]

医疗机构依法执业自查报告总结（1）

一、自查背景与目的

为认真贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规，进一步规范我院（单位）的执业行为，保障医疗安全和患者权益，我院（单位）组织开展了本次依法执业自查工作。本次自查旨在全面梳理依法执业情况，发现存在问题，分析原因，并提出整改措施，确保我院（单位）持续依法合规执业。

二、自查范围与方法

自查范围涵盖了我院（单位）的各个方面，主要包括：

机构及人员资质：诊疗科目审批、校验情况，医务人员执业资格、执业证书及