医院感染预防与控制基本制度.docxVIP

医院感染预防与控制基本制度

医院感染预防与控制（以下简称“院感防控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为有效降低医院感染风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康安全，特制定本基本制度。本制度旨在规范各项诊疗活动中的院感防控行为，明确各部门与人员职责，形成全员参与、科学规范的院感防控体系。

一、组织领导与管理架构

院感防控工作实行院长负责制，将其纳入医院整体发展规划与质量管理目标。成立院感防控管理委员会，由院长担任主任，分管副院长为副主任，成员包括各临床科室、医技科室、护理部、后勤保障部、设备科、药剂科等部门负责人。委员会下设院感防控管理科（或专职人员），具体负责日常工作的组织、协调、指导、监督与评估。各科室应设立院感防控小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室的院感防控措施。

二、重点环节感染预防与控制

（一）手卫生管理

手卫生是降低医院感染最经济、最有效的措施，是所有医务人员的基本行为准则。全院须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后等关键节点，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。各科室应配备合格的手卫生设施与用品，并定期开展手卫生依从性监测与培训，提高全员手卫生意识。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

严格执行清洁、消毒、灭菌的基本原则与操作规程。根据医疗器械、器具和物品的风险等级及使用目的，选择适宜的清洁消毒或灭菌方法。对高度危险性物品必须达到灭菌水平，中度危险性物品达到高水平消毒，低度危险性物品达到中水平或低水平消毒。环境表面清洁与消毒应遵循先清洁、后消毒的原则，根据污染程度和风险等级确定清洁消毒频次与方法。加强对消毒灭菌效果的监测，确保各项措施落实到位。

（三）医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置等环节，必须严格遵守国家及地方相关法律法规。医疗废物应置于专用容器内，分类清晰，标识规范，严禁混放、泄漏或随意丢弃。转运过程中应防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生。医疗废物暂存点应符合规定，有明显警示标识，并由有资质的单位定期清运处置。

（四）职业暴露防护

医务人员在执业活动中必须采取标准预防措施，正确使用个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等，避免发生职业暴露。针对不同传播途径的疾病，应在标准预防的基础上采取额外的隔离防护措施。建立健全职业暴露应急预案与报告制度，一旦发生职业暴露，应立即进行正确的局部处理，并按规定流程报告、评估与随访。

（五）重点部门与重点人群管理

手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科等重点部门，应根据其特点制定更为严格的院感防控细则，加强环境监测与流程管理。对免疫功能低下、接受侵入性操作、长期使用抗菌药物等易感人群，应实施针对性的保护措施，密切监测感染征象，早期识别与干预。

三、监测、报告与持续改进

建立健全医院感染监测体系，包括全面综合性监测、目标性监测和暴发流行监测。院感防控管理科负责收集、分析、反馈监测数据，及时发现感染隐患与流行趋势。医务人员在诊疗活动中发现医院感染病例或疑似病例时，应按照规定时限和流程及时上报。发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即启动应急预案，采取有效控制措施，防止事态蔓延。定期对院感防控工作进行考核与评估，依据监测结果、上级要求及学科发展，持续改进院感防控制度、流程与措施。

四、教育、培训与考核

将院感防控知识与技能培训纳入医务人员继续教育体系和新入职人员岗前培训内容。培训应覆盖全体医务人员，包括进修实习人员、保洁人员、护工等，根据不同岗位特点设置培训内容与频次。培训方式应多样化，注重实效性与操作性。定期组织院感防控知识考核，将考核结果与个人绩效、科室评价相结合，强化全员防控意识与执行力。

本制度为医院感染预防与控制工作的基本遵循，各科室及全体医务人员必须严格遵照执行。院感防控管理科负责对本制度的解释与修订，未尽事宜，应参照国家及地方最新法律法规与行业标准执行。医院将定期对本制度的执行情况进行监督检查，确保各项防控措施落到实处，为患者提供安全、优质的医疗服务。