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骨科表格式一般护理记录的设计与应用

一、引言

在骨科护理工作中，护理记录是对患者护理过程的全面、系统、客观的记载，它不仅是医疗护理文件的重要组成部分，也是医护人员之间沟通、协调工作的重要依据，更是评估护理质量、保障医疗安全的关键环节。传统的骨科护理记录多采用叙述式，存在书写繁琐、重点不突出、信息提取困难等问题。而表格式护理记录以其简洁、直观、规范的特点，逐渐成为骨科护理记录的发展趋势。本文将详细探讨。

二、骨科表格式一般护理记录的设计

（一）设计原则

1.科学性：护理记录的设计应基于骨科护理的专业知识和实践经验，符合骨科疾病的护理特点和规律。记录内容应涵盖患者从入院到出院整个护理过程中的关键信息，包括患者的基本情况、病情观察、护理措施、治疗效果等，确保记录的全面性和准确性。

2.实用性：设计要充分考虑临床护理工作的实际需求，操作简便、易于填写。记录表格应避免过于复杂的设计和过多的文字描述，以提高护士的工作效率，减少书写时间，使护士有更多的时间用于直接护理患者。

3.规范性：护理记录的格式和内容应遵循相关的法律法规和行业标准，确保记录的规范性和一致性。表格中的术语、符号、计量单位等应统一规范，便于医护人员之间的交流和信息共享。

4.个性化：虽然表格式护理记录强调规范统一，但也应考虑患者的个体差异。在设计表格时，可以设置一些个性化的栏目，如特殊护理需求、患者的心理状态等，以满足不同患者的护理需求。

（二）设计内容

1.基本信息栏

患者一般信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，这些信息是识别患者身份的基本依据，应准确无误地填写。

诊断信息：记录患者的主要诊断和次要诊断，明确患者的病情，为后续的护理工作提供依据。

入院时间：记录患者入院的具体时间，以便计算住院天数和评估护理周期。

2.病情观察栏

生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等，是反映患者生命状态的重要指标。应按照规定的时间间隔进行测量和记录，及时发现患者生命体征的异常变化。

伤口情况：对于骨科患者，伤口的观察尤为重要。记录伤口的外观、有无渗血、渗液、红肿、疼痛等情况，以及伤口敷料的更换时间和效果。

肢体情况：观察患者手术肢体或受伤肢体的肿胀程度、皮肤颜色、温度、感觉、运动功能等，判断肢体的血液循环和神经功能状态。

引流情况：如果患者留置了引流管，记录引流液的颜色、量、性质等，以及引流管是否通畅，有无堵塞、扭曲等情况。

3.护理措施栏

基础护理：包括患者的饮食、睡眠、排泄等方面的护理措施。记录患者的饮食种类、摄入量，睡眠质量，大小便情况等，及时发现并解决患者在基础护理方面的问题。

专科护理：根据骨科疾病的特点，采取相应的专科护理措施。如骨折患者的牵引护理、石膏固定护理、康复训练指导等。详细记录护理措施的实施时间、方法和效果。

心理护理：骨科患者由于身体受伤，往往会出现焦虑、恐惧等心理问题。记录护士对患者进行心理护理的方法和患者的心理反应，关注患者的心理健康。

4.治疗情况栏

用药情况：记录患者使用的药物名称、剂量、用法、用药时间等，以及药物的不良反应。确保患者正确用药，提高治疗效果。

检查检验情况：记录患者进行的各项检查和检验项目，如X线、CT、血常规、生化等，以及检查检验结果的反馈情况。根据检查检验结果调整护理计划和治疗方案。

5.特殊情况栏

病情变化：当患者的病情出现突然变化时，如突发疼痛、呼吸困难、伤口大量出血等，应详细记录病情变化的时间、表现、处理措施和处理结果。

护理意外：记录在护理过程中发生的意外事件，如患者跌倒、坠床、压疮等，分析事件发生的原因，采取相应的防范措施，并记录处理结果。

6.签名栏

每次记录完成后，护士应在签名栏内签上自己的姓名和记录时间，以明确责任，保证护理记录的真实性和可靠性。

（三）设计格式

骨科表格式一般护理记录可以采用横式表格或竖式表格的形式。横式表格适用于记录内容较多、时间跨度较长的情况，便于护士按照时间顺序进行连续记录；竖式表格则适用于记录内容相对较少、重点突出的情况，能够更加直观地展示各项护理信息。在设计表格时，应合理安排各栏目之间的间距和宽度，使表格排版整齐、美观，便于阅读和填写。

三、骨科表格式一般护理记录的应用

（一）应用流程

1.入院评估：患者入院后，责任护士应在规定的时间内对患者进行全面的入院评估，包括基本信息的收集、病情的初步观察等。根据评估结果，在表格式护理记录单上填写患者的基本信息和入院时的病情情况。

2.日常记录：护士在日常护理工作中，按照规定的时间间隔对患者的病情进行观察和评估，并及时将观察结果和采取的护理措施记录在