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中医院门诊病历模板

中医院门诊病历

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

出生日期：[出生日期]

身份证号：[身份证号]

联系电话：[联系电话]

家庭住址：[家庭住址]

就诊日期：[就诊日期]

初诊/复诊：[初诊/复诊]

二、主诉

患者自述[主要症状描述]，持续[时间]。例如：反复胃脘部疼痛伴胀满不适3年，加重1周。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或有明确诱因，如饮食不节、情志刺激等）出现[主要症状]，初始症状为[描述初始症状表现]，程度[轻、中、重]，未予重视及特殊处理。此后症状逐渐[加重、缓解或变化情况]，期间曾自行服用[具体药物名称及剂量]，症状[有无改善及改善情况]。近[时间段]，上述症状[再次加重或出现新的伴随症状]，具体表现为[详细描述加重或新出现的症状]。发病以来，患者精神状态[描述精神状态，如精神可、精神萎靡等]，食欲[描述食欲情况，如食欲正常、食欲减退等]，睡眠[描述睡眠情况，如睡眠佳、失眠多梦等]，大小便[描述大小便情况，如大便正常、便秘、腹泻等，小便正常、尿频、尿急等]，体重[描述体重变化情况，如体重无明显变化、体重减轻等]。

举例：患者于3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，程度较轻，未予重视。此后疼痛时有发作，劳累或饮食不当时症状加重，曾自行服用胃苏颗粒，症状稍有缓解。近1周来，因工作劳累及饮食不规律，胃脘部疼痛加重，呈胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，精神欠佳，食欲减退，睡眠多梦，大便干结，2-3日一行，小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往[有无其他疾病史]，如[列举曾患疾病名称]，于[时间]在[医院名称]诊断并接受[治疗方式及治疗效果]。是否有手术、外伤史，如有，详细记录手术或外伤时间、原因、手术名称及术后恢复情况。是否有输血史，如有，记录输血时间、原因、输血量及有无输血不良反应。是否有食物、药物过敏史，如有，记录过敏食物或药物名称及过敏表现。

举例：患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。2015年因阑尾炎在[医院名称]行阑尾切除术，术后恢复良好。否认输血史。有青霉素过敏史，过敏时表现为皮疹、瘙痒。

五、个人史

患者出生并生长于[出生地]，久居[居住地]，生活环境[描述生活环境情况，如环境良好、潮湿等]。生活规律[描述生活规律情况，如生活规律、作息紊乱等]，饮食[描述饮食习惯，如饮食均衡、喜食辛辣等]，吸烟[是否吸烟，若吸烟，记录吸烟年限、每日吸烟量]，饮酒[是否饮酒，若饮酒，记录饮酒年限、饮酒量及饮酒频率]。是否有冶游史，如有，详细记录情况。

举例：患者出生并生长于本地，久居城市，生活环境良好。生活作息较紊乱，经常熬夜。饮食喜食辛辣、油腻食物。有吸烟史20年，每日吸烟10-15支；有饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml。否认冶游史。

六、家族史

家族中[有无类似疾病史]，如[列举家族中患有的类似疾病名称]。父母、兄弟姐妹及子女健康状况，如有已故者，记录死亡原因及年龄。

举例：家族中其父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。兄弟姐妹及子女均体健。

七、中医四诊信息

（一）望诊

1.神色形态

神：观察患者精神状态，如得神、失神、假神、少神等。

色：观察患者面色、肤色等，如面色红润、面色苍白、面色萎黄等。

形：观察患者形体胖瘦、强弱等，如形体肥胖、形体消瘦等。

态：观察患者姿态、体位等，如步态正常、步履蹒跚等。

举例：神清，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，步态正常。

2.五官九窍

目：观察目之色泽、形态等，如目睛清明、目赤肿痛等。

耳：观察耳部情况，如耳轮红润、耳部红肿等。

鼻：观察鼻部情况，如鼻流清涕、鼻流黄涕等。

口与唇：观察口唇色泽、形态等，如口唇红润、口唇淡白等。

齿龈：观察齿龈情况，如齿龈正常、齿龈红肿等。

咽喉：观察咽喉情况，如咽喉红肿、咽喉疼痛等。

举例：目睛清明，耳轮红润，鼻流清涕，口唇淡白，齿龈正常，咽喉稍红，无明显肿痛。

3.皮肤毛发

观察皮肤色泽、润燥、有无皮疹等，毛发色泽、疏密等。

举例：皮肤干燥，无皮疹，毛发稀疏、枯黄。

4.排泄物

观察大便性状、颜色、气味等，小便色泽、量等。

举例：大便干结，色黑，气味臭秽，小便色黄，量少。

（二）闻诊

1.声音

观察患者语言、呼吸等声音情况，如声音洪亮、声音低微、呼吸平稳等。

举例：声音低微，呼吸稍促。

2.气味

闻患者口气、分泌物气味等。

举例：口气秽浊。

（三）问诊

除现病史中已询问内容外，进一步询问其他相关症状，如是否有恶寒、发热、汗出情况，是