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最新急性阑尾炎大病历

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

转移性右下腹痛伴恶心、呕吐[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，程度较轻，未予重视及特殊处理。约[X]小时后，腹痛逐渐转移至右下腹，疼痛性质转变为持续性胀痛，程度较前加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，未进食，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。[女性患者需补充月经史、生育史等相关内容，如月经周期规律，经期[X]天，经量中等，无痛经。育有[X]子[X]女，均体健。]

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。右下腹压痛、反跳痛明显，伴肌紧张，以麦氏点为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约[X]次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

2.尿常规

外观清亮，尿蛋白阴性，尿糖阴性，红细胞[X]/HP，白细胞[X]/HP。

3.生化检查

肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围内。

4.凝血功能

凝血酶原时间（PT）：[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）：[X]秒，纤维蛋白原（FIB）：[X]g/L，国际标准化比值（INR）：[X]。

5.腹部超声

右下腹可见一腊肠样低回声区，边界欠清，形态不规则，直径约[X]cm，内部回声不均匀，周围可见少量液性暗区，考虑急性阑尾炎。

十、初步诊断

急性阑尾炎

十一、诊断依据

1.转移性右下腹痛伴恶心、呕吐[X]小时的典型临床表现。

2.右下腹压痛、反跳痛明显，伴肌紧张，以麦氏点为著的腹部体征。

3.血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

4.腹部超声显示右下腹腊肠样低回声区，考虑急性阑尾炎。

十二、鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔

多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹。查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，疼痛为转移性右下腹痛，腹部体征以右下腹为主，故可基本排除。

2.右侧输尿管结石

主要表现为右下腹绞痛，疼痛剧烈，可向会阴部放射，伴有血尿。尿常规可见大量红细胞，超声或CT检查可发现输尿管结石。该患者虽有右下腹疼痛，但无绞痛及放射痛，尿常规仅少量红细胞，故可暂不考虑。

3.妇产科疾病

对于女性患者，需与右侧附件炎、宫外孕破裂等相鉴别。右侧附件炎多有白带增多、下腹部坠胀等症状，妇科检查可发现附件区压痛。宫外孕破裂多有停经史，突发下腹部撕裂样疼痛，伴有阴道流血，妇科检查及血β-HCG检查有助于鉴别。该患者[根据具体情况说明排除妇产科疾病的依据，如为男性患者则说明无需考虑妇产科疾病]，故可排除。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

禁食、胃肠减压，以减少胃肠