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科室住院诊疗活动质量管理制度4431

一、总则

1.1目的

为规范科室住院诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，优化诊疗流程，持续提升医疗服务水平，特制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于本科室所有住院患者的诊疗活动全过程，涵盖从患者入院评估、诊断、治疗、病情监测、康复指导至出院随访等各个环节，科室全体医务人员均须严格遵守。

1.3核心目标

以患者为中心，遵循循证医学原则，实现诊疗过程的规范化、标准化和个体化，最大限度降低医疗风险，提高诊疗效果，提升患者满意度。

1.4基本原则

坚持质量第一、安全至上；坚持科学规范、持续改进；坚持责任到人、层层落实；坚持以问题为导向，注重实效。

二、组织与职责

2.1科室主任职责

科室主任为本科室住院诊疗质量管理第一责任人，负责制度的制定、修订、组织实施与监督检查；定期召开科室质量与安全管理会议，分析存在问题，提出改进措施；保障质量管理所需的人员、物资和技术支持。

2.2医疗组长职责

医疗组长具体负责本组住院患者诊疗方案的审定、关键医疗技术的把关、疑难危重患者的救治组织以及本组医疗质量的日常监控，指导下级医师规范开展诊疗工作。

2.3主治医师/住院医师职责

在医疗组长指导下，严格执行各项诊疗规范和技术操作规程，负责分管患者的入院评估、诊断确立、诊疗计划制定与实施、病程记录书写、病情观察与及时处理、医患沟通等工作，确保诊疗过程的及时性、准确性和完整性。

2.4科室质控小组职责

科室质控小组（由科室主任、医疗组长、质控员等组成）负责定期对住院病历、诊疗行为、医疗指标等进行抽查与评价，收集、汇总、分析质量数据，发现薄弱环节，向科室主任汇报并协助落实整改措施。

2.5全体医务人员职责

严格遵守本制度及相关法律法规、诊疗指南，积极参与科室质量改进活动，主动报告医疗安全（不良）事件，不断提升自身专业素养和服务能力。

三、诊疗活动质量控制要点

3.1入院评估与诊断

3.1.1全面评估：患者入院后，主管医师应在规定时限内完成全面系统的入院评估，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果分析等，重点关注患者基础疾病、过敏史、社会心理状况及对治疗的期望。

3.1.2初步诊断与鉴别诊断：根据入院评估结果，及时作出初步诊断，对于诊断不明确者，应尽快完善相关检查，组织讨论，明确或修正诊断。诊断依据应充分，鉴别诊断应具有针对性。

3.1.3诊断分级管理：对疑难危重症患者、诊断不明患者，应及时上报医疗组长或科室主任，启动相应的会诊或病例讨论机制。

3.2诊疗计划制定与实施

3.2.1个体化诊疗计划：根据患者病情、诊断、年龄、基础状况及循证医学证据，制定个体化的诊疗计划，包括检查项目、治疗方案（药物治疗、手术治疗、康复治疗等）、病情监测指标及预期目标。

3.2.2医嘱规范：医嘱开具应准确、完整、清晰，符合《处方管理办法》及科室相关规定。特殊药品、高风险操作医嘱需双人核对。

3.2.3治疗方案执行与调整：严格按照诊疗计划执行各项治疗措施，密切观察疗效及不良反应。根据患者病情变化和检查结果，及时调整治疗方案，并记录于病程中。

3.2.4知情同意：对于有创检查、特殊治疗、手术、输血等，必须履行充分的知情同意告知义务，尊重患者及家属的知情权和选择权，签署相应文书。

3.3病情监测与评估

3.3.1动态监测：根据患者病情严重程度，制定合理的病情监测频次，包括生命体征、症状体征变化、实验室及影像学检查结果等，及时发现病情变化。

3.3.2病程记录：病程记录应客观、真实、准确、及时、完整，重点记录病情变化、诊疗措施、疗效分析、重要检查结果及医患沟通情况。上级医师查房记录应体现对下级医师诊疗工作的指导和决策过程。

3.3.3病情评估与沟通：定期对患者病情进行综合评估，对于病情变化、重要检查结果异常或治疗效果不佳者，应及时向上级医师汇报，并与患者及家属进行有效沟通，共同商议下一步诊疗方案。

3.4会诊与多学科协作

3.4.1及时会诊：对于本科室难以独立解决的诊疗问题，应及时申请院内或院外会诊。会诊申请应规范填写，明确会诊目的。受邀医师应按时会诊，提出明确会诊意见。

3.4.2多学科协作（MDT）：对于复杂病例、疑难手术、严重并发症等，应积极组织或参与MDT讨论，整合多学科专业意见，为患者提供最佳诊疗方案。

3.5转诊与转科管理

严格掌握转诊、转科指征。转科前应与接收科室充分沟通，完善相关医疗文书，确保患者医疗信息的连续性。转诊过程中应有医护人员护送，确保患者安全。

3.6出院管理

3.6.1出院标准：严格按照诊疗常规及患者病情评估结果确定出院标准，确保患者病情稳定，具备出院后继续治疗和康复的条件。