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最全最佳中医病历书写模板

一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[具体出生地]

职业：[具体职业]

工作单位：[具体单位名称]

现住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：[患者本人/家属/其他]

可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

主诉

患者自述主要痛苦症状及持续时间，要求简明扼要，突出主要症状，一般不超过20字。例如：反复咳嗽、咳痰伴气喘5年，加重1周。

现病史

详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。

1.起病情况

-起病的缓急，具体的发病时间。如患者于[具体日期]无明显诱因突然出现发热、咽痛，或于[具体日期]劳累后逐渐出现腰部疼痛。

-发病的可能原因或诱因，如饮食不节、情志刺激、外感邪气等。

2.主要症状的特点

-详细描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。例如，头痛患者，要描述头痛的具体部位是前额、颞部、枕部还是全头部；疼痛性质是胀痛、刺痛、跳痛还是隐痛；疼痛程度是轻微、中度还是重度；发作频率是偶尔发作、每日发作还是频繁发作；每次发作持续时间是数分钟、数小时还是数日等。

-对于多个症状同时存在的情况，要分别详细描述。

3.病情的发展与演变

-记录病情是逐渐加重、减轻还是稳定，以及病情变化的时间和可能的原因。如患者咳嗽症状起初较轻，后逐渐加重，伴有咳痰量增多、色黄质稠，于[具体日期]出现发热，体温最高达[具体温度]。

-病情缓解或加重的因素，如休息后症状减轻，活动后症状加重等。

4.诊疗经过

-记录患者在本次就诊前在其他医疗机构的诊断、检查、治疗情况。包括做过的实验室检查（如血常规、生化检查、影像学检查等）结果，诊断名称，使用过的药物名称、剂量、用法、疗程及疗效等。例如，患者曾在当地医院就诊，查血常规示白细胞计数升高，诊断为“上呼吸道感染”，给予阿莫西林胶囊0.5g，每日3次口服，治疗3天，症状无明显缓解。

5.目前症状

-详细记录患者就诊时的所有症状，包括主要症状和伴随症状。除了上述主要症状的描述外，还要注意记录患者的全身情况，如精神状态、饮食、睡眠、大小便等。例如，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，入睡困难，多梦易醒，大便干结，3日未行，小便黄赤。

既往史

1.既往健康状况：如既往身体健壮，或有体质较弱、易感冒等情况。

2.既往疾病史：详细记录患者过去曾患过的疾病，包括传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。按时间顺序记录，注明疾病名称、诊断时间、治疗情况及转归。例如，患者10年前曾患“急性阑尾炎”，在当地医院行阑尾切除术，术后恢复良好；5年前曾有青霉素过敏史，用药后出现皮疹、瘙痒等症状。

个人史

1.生活经历：包括出生地、居住地、旅居地等，是否到过疫区，有无疫水接触史等。例如，患者出生并长期居住在[具体地区]，无外地长期居住史，无疫水接触史。

2.饮食起居：饮食习惯，如是否喜食辛辣、油腻、生冷食物，有无烟酒嗜好及吸烟、饮酒的量和时间。起居是否规律，有无熬夜等不良习惯。例如，患者平素喜食辛辣食物，有吸烟史20年，每日吸烟20支左右，有饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约100ml。

3.情志状况：了解患者的性格特点，近期有无情志刺激及情绪变化情况。如患者性格内向，近期因工作压力大，情绪焦虑、抑郁。

4.婚姻生育史：对于已婚者，记录配偶的健康状况。女性患者要记录月经史、生育史，包括初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经等，以及孕次、产次、流产史等。例如，女性患者，月经初潮14岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，经色暗红，有少量血块，痛经（+），已婚，孕2产1，人工流产1次。男性患者要记录有无生殖系统疾病。

家族史

1.家族中有无遗传性疾病：如遗传性高血压、糖尿病、肿瘤等，记录患病亲属与患者的关系、患病情况及治疗转归。例如，患者父亲患有“高血压病”20年，长期服用降压药物治疗，血压控制尚可；母亲患有“糖尿病”15年，使用胰岛素治疗，血糖控制一般。

2.家族中有无传染性疾病：如肺结核等，记录患病亲属与患者的关系、患病情况及治疗转归。

体格检查

1.生命体征

-体温（T）：记录测量体温的方法（腋温、口温、肛温）及体温数值，如腋温37.5℃。

-脉搏（P）：记录每分钟脉搏次数，如80次/分。

-呼吸（R）：记录每分钟呼吸次数，如2