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冠心病护理查房及疑难病例讨论
摘要：冠心病护理查房是提升护理质量、保障患者安全的核心环节。本文系统阐述冠心病标准化护理查房的流程、重点内容，并通过对一例“急性心肌梗死合并心源性休克及多器官功能衰竭”的疑难病例进行深入讨论，从病情评估、护理难点、循证干预到效果评价，全方位展示如何将护理理论与临床实践相结合，旨在提升护理团队对复杂冠心病的评估、预警及精准护理能力。
一、冠心病标准化护理查房流程与核心内容
护理查房并非简单的“巡视”，而是一次目标明确、有准备、有评价的团队学习与质量改进活动。其标准流程可概括为以下环节：
（一）查房前准备
1.资料准备：责任护士熟悉患者全部情况，准备好病历、护理记录、影像学资料及最新检验结果。
2.人员准备：由护士长或高年资护士主持，全体责任护士、实习护士参与，必要时邀请主管医生。
3.工具准备：携带血压计、血氧饱和度仪、听诊器、疼痛评估量表（如NRS）、心功能评估量表（如Killip分级）等。
（二）床边评估与查体（“视、触、叩、听、问”五步法）
1.视（Inspection）：
一般状况：神志、面色、体位（是否端坐呼吸）、有无颈静脉怒张。
循环：口唇、甲床颜色，有无水肿及部位、程度。
呼吸：呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难。
管路与皮肤：输液通路、监护导联是否妥善固定，皮肤完整性，尤其关注骶尾部等骨隆突处。
2.触（Palpation）：
触摸肢端温度，评估末梢循环。
触摸足背动脉搏动，评估外周灌注。
3.叩（Percussion）与听（Auscultation）：
听诊心脏：心率、心律、有无奔马律、心脏杂音。
听诊肺部：有无湿性啰音（肺淤血征象）、哮鸣音。
4.问（Inquiry）：
症状：主动询问有无胸闷、胸痛、心悸、气短及其诱因、频率、持续时间。
感受：询问睡眠、心理状态（有无焦虑、抑郁）、对疾病的认知。
（三）病情汇报与讨论
责任护士在病房外进行系统汇报，采用SBAR沟通模式，确保信息高效、准确：
S（状况）：患者床号、姓名、主要诊断、主诉。
B（背景）：简要病史、入院原因、既往史、过敏史。
A（评估）：重点汇报生命体征、体格检查阳性发现、疼痛评分、心功能分级、自理能力评分、存在的护理问题。
R（建议）：提出当前需要解决的核心护理问题及建议。
（四）总结与护理计划制定
护士长主持讨论，针对汇报内容，结合床边所见，明确：
1.现存的首要护理诊断/问题（如：心输出量减少、疼痛、活动无耐力、焦虑等）。
2.制定/调整个性化护理计划：包括观察重点、干预措施、健康教育和预期目标。
二、疑难病例讨论：急性心梗后心源性休克合并多器官功能衰竭
（一）病例介绍
患者：张先生，68岁。
主诉：突发持续性胸痛4小时入院。
既往史：高血压20年，糖尿病15年，长期吸烟史。
入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死（KillipIV级）。
治疗经过：急诊行冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支植入支架一枚。术后返回CCU，出现血压进行性下降，需大剂量血管活性药物维持，诊断为“心源性休克”。相继出现急性肺水肿、急性肾损伤（无尿）。
（二）主要护理诊断与难点分析
1.心输出量减少：与心肌广泛坏死、泵功能衰竭有关。
护理难点：如何在维持灌注与减轻心脏负荷之间取得平衡？如何精准监测血流动力学变化？
2.气体交换受损：与急性肺水肿、心源性休克有关。
护理难点：患者需机械通气，如何做好气道管理，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）？
3.排尿模式异常（无尿）：与心输出量减少导致肾灌注不足有关。
护理难点：需持续肾脏替代治疗（CRRT），如何管理好CRRT管路，平衡液体出入量，监测电解质？
4.潜在并发症：多器官功能衰竭、感染、出血。
表：疑难病例护理问题与目标
护理诊断
护理目标
评估依据
心输出量减少
维持血流动力学相对稳定（MAP65mmHg）
有创动脉压、CVP监测、尿量、乳酸水平
气体交换受损
氧合指数（PaO?/FiO?）改善
动脉血气分析、呼吸机参数、肺部听诊
潜在并发症：感染
无新发感染征象
体温、血常规、PCT、痰培养、导管穿刺点
（三）循证护理措施与讨论
围绕上述难点，护理团队展开讨论并制定措施：
1.血流动力学“精细化”管理
措施：
有创动脉压与CVP持续监测：每15—30分钟记录一次，作为调整血管活性药物（如去甲肾上腺素）泵速的依据。
容量管理“黄金法则”：严格遵循“量出为入”原则，所有液体输入均通过输液泵控制，与CRRT出量精准匹配，24小时误差力争＜200ml。
组织灌注监测：每4—6小时监测动脉血乳酸水平，乳酸下降提示组织灌注改善。
讨论要点：护士长提问：“当CVP偏低而血压仍低时，能否快速补液？”引发对心源性休克容量管理矛盾的深入讨论，最终明确：在心源性休克中，盲目补液会加重肺水肿，应在血流动力学监测下进行补液试
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