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一例脑梗塞合并妊娠分娩的护理

摘要：脑梗塞合并妊娠是极为罕见的产科急危重症，其管理集神经科、产科、麻醉科及新生儿科之合力，对护理工作提出了极高要求。本文通过汇报一例“妊娠34周并发急性脑梗塞”患者的成功救治与分娩护理过程，系统阐述了在急性期、分娩期及产褥期三个关键阶段，如何通过“神经系统与胎儿宫内状况的同步监护、抗凝治疗的精准化管理、个体化分娩方案决策与疼痛控制、以及产后血栓与心理问题的预防”等一系列综合性护理措施，实现母亲安全与胎儿存活的双重目标。本案例为处理此类复杂疑难病例提供了宝贵的、可借鉴的护理实践经验。

一、病例介绍与入院评估

1.患者信息：

李女士，29岁，妊娠34?2周，G1P0。

主诉：突发左侧肢体无力、言语含糊2小时急诊入院。

既往史：无高血压、糖尿病史，近期有短暂性右手麻木史（未重视）。

2.入院诊断与评估：

神经系统：NIHSS评分8分（面瘫1+左上肢运动3+左下肢运动3+构音1）。头颅MRI证实：右侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞。

产科情况：胎心监护（NST）有反应型，宫缩无。血压135/85mmHg，尿蛋白阴性。

实验室检查：凝血功能正常。

核心矛盾：患者处于急性脑梗塞与晚期妊娠两种高危状态的交汇点。护理目标是在不加重脑损伤的前提下，尽可能延长孕周，并为安全分娩做好准备。

二、多学科协作诊疗模式下的护理应对

本案立即启动MDT协作机制，团队成员包括神经内科医生、产科医生、麻醉医生、新生儿科医生及资深护士。护理团队作为执行的枢纽，贯穿始终。

三、分阶段护理策略与实施

（一）急性脑梗塞期护理（入院至分娩前）

1.神经系统与生命体征的“双重”监护：

神经功能监测：每1—2小时评估一次NIHSS评分、GCS评分及瞳孔变化，严密观察有无颅内压增高迹象。

血压管理：血压过高有脑出血风险，过低则加重脑梗死。使用输液泵静脉应用拉贝洛尔，目标血压控制在120—140/80—90mmHg。严禁血压骤降。

胎儿宫内监护：每日至少进行2次NST，定期行生物物理评分（BPP），评估胎儿储备功能。

2.抗凝治疗的精准护航：

遵医嘱使用低分子肝素（LMWH）抗凝治疗。护士需确保准时、准量皮下注射，并轮换注射部位。

出血风险评估：动态观察牙龈、皮肤、穿刺点有无出血倾向；重点观察有无头痛加重、呕吐、意识水平下降等颅内出血征象。

3.体位、营养与并发症预防：

体位：取左侧卧位，床头抬高15°—30°，既有利于子宫胎盘血流，又促进颅内静脉回流。

营养支持：评估吞咽功能，防止误吸。本例患者存在轻度吞咽障碍，予鼻饲营养支持。

预防并发症：使用间歇充气加压装置（IPC）预防深静脉血栓；定时翻身，预防压疮。

（二）分娩期的决策与护理

经MDT讨论，鉴于胎儿已接近成熟（34??周），且母亲神经功能缺损风险高，决定在密切监护下尝试经阴道分娩，并做好紧急剖宫产准备。

1.分娩镇痛：为避免疼痛和Valsalva动作（用力屏气）导致的血压剧烈波动和颅内压升高，采用“硬膜外分娩镇痛”。护士需配合麻醉医生，监测镇痛效果及生命体征。

2.第二产程管理：

避免屏气用力：宫口开全后，采用“自然下降法”，即不指导产妇屏气，仅依靠宫缩力让胎头下降。

器械助产：当胎头拔露时，行会阴侧切+胎头吸引术，缩短第二产程，减少产妇体力消耗。

3.产程中监护：持续心电、血压、血氧及胎心监护。备好甘露醇、硝普钠等急救药品，以应对急性颅内压增高或高血压危象。

（三）产褥期（产后）护理

产后是血栓栓塞和病情反复的高危阶段，护理需格外警惕。

1.神经系统监测：产后24—72小时内是颅内压力变化的关键期，需继续加强神经功能评估。

2.抗凝治疗的延续与调整：产后继续使用LMWH抗凝，并依据医嘱可能过渡至口服抗凝药。母乳喂养指导：LMWH不经乳汁分泌，可鼓励母乳喂养。

3.血栓预防：鼓励并协助产妇早期活动（被动/主动）。本例患者因左侧肢体偏瘫，产后6小时即在护士协助下进行床上踝泵运动和右侧肢体的主动活动。

4.心理支持与康复介入：

患者面临新生儿照护与自身残疾的双重压力，易发生产后抑郁。护士需主动评估，给予心理疏导。

与康复师协作，在病情稳定后（产后24小时）即开始肢体功能康复训练。

四、护理成效与转归

母婴结局：李女士在入院后第3天顺利经阴道分娩一女婴，Apgar评分9—10分，转新生儿科观察后情况良好。患者产后NIHSS评分由8分改善至5分。

护理目标达成：整个围分娩期未发生颅内出血、癫痫、子痫等严重并发症。患者及家属对护理过程表示高度满意。

五、护理体会与总结

脑梗塞合并妊娠分娩的护理，是对护理团队综合能力的终极考验。通过本例的成功实践，我们总结出以下核心原则：

1.预见性是核心：必须预见到妊娠与脑梗塞相互影响的每一种可能，并提前布防。

2.协作是基石：唯有紧密的多学科协作，才能在“保大人”与