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牙脱位病例书写范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

二、主诉

因外伤致[具体牙位]牙齿脱出半小时。

三、现病史

患者于半小时前因意外摔倒，面部着地，当即感觉[具体牙位]牙齿疼痛、松动，随后发现该牙脱出牙槽窝。患者拾起脱出牙齿，未做其他特殊处理，急来我院就诊。就诊过程中，患者神志清楚，无头晕、恶心、呕吐等不适。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认重大手术及外伤史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居本地，无外地长期居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、口腔检查

1.颌面部检查

-面部左右基本对称，无明显肿胀及畸形，皮肤无破损及瘀斑。双侧颞下颌关节活动正常，无压痛，开口度约[X]cm，开口型呈“↓”。

2.口腔内检查

-口腔卫生状况一般，牙石（+），牙龈轻度红肿。[具体牙位]完全脱出牙槽窝，牙齿完整，无明显折断，可见少量血迹附着。牙槽窝内有血凝块，周围牙龈有轻度撕裂，出血不明显。邻牙未见明显松动及移位，叩诊（-）。

-其余牙齿未见明显异常，咬合关系基本正常。

八、辅助检查

1.X线检查

-拍摄全口曲面断层片及[具体牙位]根尖片，结果显示：[具体牙位]牙槽窝空虚，周围骨质未见明显骨折线，邻牙牙根及牙周组织未见异常。

2.实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L，各项指标基本正常。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L，均在正常范围内。

九、诊断

[具体牙位]牙完全脱位

十、诊断依据

1.有明确的外伤史，摔倒后牙齿脱出。

2.口腔检查见[具体牙位]完全脱出牙槽窝，牙槽窝内有血凝块，周围牙龈有轻度撕裂。

3.X线检查显示[具体牙位]牙槽窝空虚，周围骨质未见明显骨折线。

十一、鉴别诊断

1.牙折

-牙折也可由外伤引起，但牙折时牙齿多有折断，可分为冠折、根折及冠根联合折。X线检查可发现牙齿连续性中断，有骨折线存在。而本病例中牙齿完整，无折断迹象，故可排除牙折。

2.牙震荡

-牙震荡通常是由于较轻的外力撞击所致，患牙可有轻微松动、叩痛，但一般不会脱出牙槽窝。本病例牙齿完全脱出，与牙震荡表现不符，可予以鉴别。

3.牙槽骨骨折

-牙槽骨骨折常伴有牙齿松动、移位，有时可见牙龈撕裂及牙槽骨移位。X线检查可发现牙槽骨骨折线。本病例X线检查未发现牙槽骨骨折线，故可排除牙槽骨骨折。

十二、治疗计划

1.即刻处理

-用生理盐水轻轻冲洗脱出牙齿，去除表面的血迹及污垢，但避免损伤牙周膜。

-将脱出牙齿浸泡于Hank液中备用（若无Hank液，也可使用牛奶或生理盐水代替）。

-对牙槽窝进行清理，用生理盐水冲洗牙槽窝，去除血凝块及异物，动作要轻柔，避免损伤牙槽骨壁。

2.牙再植术

-在局部麻醉下，将浸泡好的牙齿按原来的方向植入牙槽窝内，用手指轻轻按压，使牙齿就位。

-检查牙齿的咬合关系，调整至正常咬合，避免早接触及咬合创伤。

3.固定

-采用牙弓夹板固定法，用不锈钢丝将患牙与邻牙结扎固定在一起，保持牙齿的稳定。固定时间一般为4-6周。

4.药物治疗

-术后给予抗生素预防感染，可选用阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日3次，连用3-5天。

-给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解疼痛。

5.定期复查

-术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年分别进行复查，观察牙齿的愈合情况。复查内容包括口腔检查、X线检查等。

十三、治疗过程

1.即刻处理

-患者就诊后，立即用生理盐水冲洗脱出牙齿，仔细去除表面的血迹及污垢。操作过程中，严格遵循无菌原则，避免污染牙齿。将冲洗干净的牙齿浸泡于生理盐水中备用。

-用生理盐水冲洗牙槽窝，用镊子轻轻去除血凝块及异物，注意避免损伤牙槽骨壁。

2.牙再植术

-采用2%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉效果满意后，将浸泡在生理盐水中的牙齿按原来的方向缓慢植入牙槽窝内，用手指轻轻按压，使牙齿完全就位。检查牙齿的咬合关系，发现患牙有轻度早接触，用咬合纸进行调磨，直至咬合正常。

3.固