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眼科门诊病历范文(合集10篇)

眼科门诊病历1

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

就诊日期：[具体日期]

主诉：右眼视力下降伴眼痛3天。

现病史：患者于3天前无明显诱因出现右眼视力下降，视物模糊，同时伴有眼痛，呈刺痛感，疼痛程度时轻时重，无恶心、呕吐等不适。自行使用眼药水（具体药物不详）治疗，症状未见缓解，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部外伤史及手术史。

个人史：否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似眼部疾病患者。

眼部检查

-视力：右眼0.2，左眼1.0。

-眼压：右眼28mmHg，左眼16mmHg。

-裂隙灯检查：右眼结膜混合充血，角膜水肿，前房浅，房水闪辉（+），瞳孔中度散大，对光反射迟钝。左眼未见明显异常。

-眼底检查：右眼视盘边界欠清，色稍淡，视网膜未见明显出血、渗出。左眼眼底正常。

初步诊断：右眼急性闭角型青光眼

处理意见

1.药物治疗：给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，每日1次；醋甲唑胺片25mg，口服，每日2次；布林佐胺滴眼液，滴眼，每日3次；拉坦前列素滴眼液，滴眼，每晚1次。

2.建议患者住院进一步治疗，完善相关检查，必要时行手术治疗。

3.告知患者避免在暗室停留过久，保持情绪稳定，避免过度劳累。

眼科门诊病历2

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

就诊日期：[具体日期]

主诉：双眼干涩、异物感1个月。

现病史：患者近1个月来自觉双眼干涩、有异物感，尤其在长时间使用电脑后症状加重，伴有轻度畏光、流泪，无视力下降及眼痛等不适。曾自行使用人工泪液治疗，症状稍有缓解，但仍反复发作。

既往史：有干燥综合征病史2年，一直规律服药治疗。

个人史：从事文字编辑工作，每天使用电脑时间约8小时。

家族史：无特殊。

眼部检查

-视力：双眼均为1.0。

-眼压：双眼均为15mmHg。

-裂隙灯检查：双眼结膜轻度充血，角膜上皮点状脱落，泪河变窄。

-泪液分泌试验：右眼5mm/5min，左眼6mm/5min。

初步诊断：双眼干眼症

处理意见

1.药物治疗：给予玻璃酸钠滴眼液，滴眼，每日4-6次；重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，滴眼，每日4次。

2.建议患者减少使用电脑时间，每隔1小时休息10-15分钟，多眨眼。

3.可使用加湿器增加室内空气湿度。

4.继续治疗干燥综合征，定期复查。

眼科门诊病历3

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

就诊日期：[具体日期]

主诉：左眼突发视力下降1天。

现病史：患者于昨日无明显诱因突然出现左眼视力下降，眼前黑影遮挡，无眼痛、眼红等不适。无头痛、头晕等全身症状。

既往史：有高血压病史5年，血压控制尚可。

个人史：吸烟20年，约10支/天。

家族史：家族中无类似眼部疾病患者。

眼部检查

-视力：左眼0.05，右眼1.0。

-眼压：左眼18mmHg，右眼16mmHg。

-裂隙灯检查：双眼眼前节未见明显异常。

-眼底检查：左眼视盘边界清，色正常，视网膜动脉变细，静脉迂曲扩张，视网膜可见大片出血、水肿，黄斑区呈樱桃红斑。右眼眼底正常。

初步诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞

处理意见

1.立即给予眼球按摩，每次10-15秒，间歇10-15秒，反复进行10-15分钟。

2.吸入95%氧和5%二氧化碳混合气体，每小时10分钟。

3.舌下含服硝酸甘油片0.5mg。

4.静脉滴注葛根素注射液400mg，每日1次。

5.建议患者住院进一步治疗，完善相关检查，评估病情。

6.控制血压，戒烟。

眼科门诊病历4

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

就诊日期：[具体日期]

主诉：右眼外伤后疼痛、视力下降2小时。

现病史：患者2小时前被树枝划伤右眼，当即感右眼疼痛、视力下降，伴有畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适。

既往史：体健。

个人史：无特殊。

家族史：无特殊。

眼部检查

-视力：右眼手动/眼前，左眼1.0。

-眼压：右眼测不出，左眼16mmHg。

-裂隙灯检查：右眼结膜充血、水肿，角膜可见一横行裂伤，长约5mm，前房变浅，房水混浊，可见积血，瞳孔变形。左眼未见明显异常。

初步诊断：右眼眼球穿通伤

处理意见

1.立即用无菌纱布覆盖右眼，避免眼球受压。

2.给予破伤风抗毒素1500U肌内注射（皮试阴性后）。

3.静脉滴注头孢呋辛钠注射液2.0g，每日2次，预防感染。

4.建议患者立即住院，行眼球穿通伤缝合术等进一步治疗。

眼科门诊病历5

患者姓名：[姓名]