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中医颈椎病的住院病历出院记录

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

出院日期：[具体日期]

住院天数：[X]天

一、入院情况

患者因反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天入院。患者自述[X]年前无明显诱因出现颈部疼痛，呈酸胀感，劳累及长时间低头后症状加重，休息后可缓解，偶有上肢麻木感，以右侧为甚，未予重视及正规治疗。近[X]天来，因劳累过度，颈部疼痛明显加剧，呈刺痛样，上肢麻木感亦加重，范围扩展至右手拇指、食指及中指，伴有头晕、恶心，行走时偶有不稳感，为求系统治疗遂来我院就诊，门诊以“颈椎病”收入我科。

既往史：有高血压病史[X]年，血压最高达[具体数值]mmHg，规律服用降压药物（具体药物名称及剂量），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居当地，无外地长期居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，从事文案工作，长期伏案。

家族史：父母均体健，家族中无类似疾病及遗传病史。

体格检查：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈椎生理曲度变直，颈3-7棘突旁压痛明显，以颈5-6为著，双侧肩胛内上角压痛，右侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌力4级，右手握力减弱，双侧上肢皮肤感觉减退，以右侧为甚，双侧霍夫曼征（-），巴氏征（-）。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，钩椎关节增生。颈椎MRI示：颈5-6、颈6-7椎间盘突出，压迫硬膜囊及脊髓。

二、入院诊断

1.中医诊断：项痹病

-证型：肝肾亏虚，气血瘀滞

2.西医诊断：

-神经根型颈椎病（以右侧为主）

-脊髓型颈椎病待排

-高血压病2级，中危组

三、诊疗经过

1.中医治疗

-中药内服：根据患者肝肾亏虚，气血瘀滞的证型，治以补益肝肾，活血通络。方选颈痛灵汤加减，具体药物组成如下：熟地黄15g、山茱萸12g、杜仲12g、桑寄生15g、当归12g、川芎10g、赤芍12g、桃仁10g、红花10g、葛根30g、桂枝10g、威灵仙15g、木瓜12g、甘草6g。每日1剂，水煎分2次服。根据患者症状变化及舌脉情况，适时调整方剂。如患者服药1周后，颈部疼痛稍有缓解，但仍感头晕、恶心，上方去桂枝，加天麻12g、白术12g以平肝熄风，健脾化痰。

-针灸治疗：选取颈部夹脊穴、风池、天柱、肩井、曲池、外关、合谷等穴位。颈部夹脊穴直刺0.5-1寸，风池向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，天柱直刺0.5-0.8寸，肩井直刺0.5-0.8寸，曲池、外关、合谷直刺0.8-1.2寸。得气后行提插捻转补泻手法，颈部夹脊穴及风池、天柱等穴位行平补平泻法，其余穴位根据虚实情况分别施以补法或泻法。留针30分钟，每日1次。同时配合电针治疗，选用疏密波，强度以患者能耐受为度。

-推拿按摩：患者取俯卧位，先以揉法、滚法、按法等手法在颈部、肩部及上肢肌肉进行放松，重点放松斜方肌、菱形肌、冈上肌等。然后用拇指点按风池、天柱、肩井、天宗等穴位，以酸胀为度。接着进行颈椎微调手法，如颈椎拔伸法、旋转复位法等，但操作时动作轻柔，避免暴力。每次推拿按摩约30分钟，每日1次。

-中药熏蒸：选用乳香、没药、木瓜、伸筋草、透骨草、苏木、海桐皮等药物，装入布袋中，加水煮沸后，将药袋取出，热敷于颈部及肩部，温度以患者能耐受为度。每次熏蒸20-30分钟，每日1次。

2.西医治疗

-药物治疗：给予甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，以营养神经；给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次口服，以缓解疼痛；给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每日2次，连用3天，以减轻神经根水肿。同时，继续规律服用降压药物，密切