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基层单位医保骗保案件警示教育报告

副标题：以案为鉴，警钟长鸣，筑牢医保基金安全防线

前言

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全完整直接关系到广大参保人员的切身利益和社会公平正义。近年来，随着医保制度的不断完善和覆盖范围的持续扩大，医保基金规模日益庞大，但同时，基金安全面临的风险挑战也不容忽视，特别是在基层单位，由于点多面广、人员复杂、监管力量相对薄弱等原因，医保骗保案件时有发生，不仅侵蚀了医保基金，也败坏了行业风气，损害了党和政府的形象。

本报告旨在通过剖析近年来基层单位发生的典型医保骗保案件，揭示当前基层医保管理中存在的薄弱环节和风险隐患，深入分析案件发生的深层原因，并提出针对性的防范对策与建议，以期为各基层单位提供警示，进一步强化医保基金安全意识，健全管理制度，堵塞监管漏洞，共同守护好人民群众的“救命钱”。

一、当前基层单位医保骗保案件的主要表现形式与典型案例剖析

基层单位的医保骗保行为，往往手段多样，隐蔽性与迷惑性并存，既有单位集体行为，也有个人单独或内外勾结作案。

（一）虚构医药服务，伪造“空窗”结算

此类行为通常表现为基层医疗机构或其工作人员，在没有实际为参保人员提供相应医疗服务的情况下，通过伪造医疗文书、处方、费用清单等方式，虚构诊疗过程和药品使用，套取医保基金。

*案例概述：某社区卫生服务中心个别医务人员与部分参保人员串通，在参保人员未实际就诊的情况下，通过编造虚假门诊病历、开具“阴阳处方”（即电脑系统记录与实际处方不符，或仅有电脑记录而无实际药品发放）等手段，虚构诊疗服务和药品销售，定期进行医保结算，骗取医保基金。最终，相关责任人受到了党纪国法的严肃处理，涉事机构也被暂停医保服务资格并追缴违法所得。

*案件特点：此类案件多为“内外勾结”，利用熟人关系或小恩小惠拉拢参保人员配合。由于基层医疗机构服务对象相对固定，若内部监管不严，极易形成长期、隐蔽的骗保链条。

（二）串换药品、耗材及诊疗项目

部分基层医疗机构为追求经济利益，或应参保人员要求，将医保目录外的药品、耗材或诊疗项目，串换成目录内的项目进行结算；或将高价项目按低价项目申报，再通过其他方式弥补差价；甚至将生活用品、保健品等非医疗物品伪装成药品或耗材进行医保报销。

*案例概述：某乡镇卫生院药房工作人员，在为参保人员配药时，应患者要求，将其购买的滋补类保健品，串换成医保目录内的常用药品名称进行记账和医保结算。同时，该院部分医生在开展诊疗服务时，将一些自费的检查项目合并到可报销的项目中一并收费。此类行为被医保飞行检查发现，相关人员被处理，医院被处以罚款并限期整改。

*案件特点：此类行为具有一定的迷惑性，往往披着“方便患者”的外衣，但其本质是骗取医保基金。部分医务人员法纪意识淡薄，认为“小打小闹”不算什么，最终酿成大错。

（三）过度诊疗、超量开药、重复收费

少数基层医务人员在利益驱动下，或缺乏规范诊疗意识，对参保患者进行不必要的检查、治疗，开具远超实际需要量的药品，或对同一服务项目进行重复计费。

*案例概述：某村卫生室乡村医生，在为参保老人提供慢性病随访服务时，不严格按照诊疗规范，对多名老人开具了远超其monthly用量的降压、降糖药品，并虚构了部分检查项目。部分老人将多余药品变卖，形成了“医生开大方、患者卖余药”的恶性循环。该医生最终因诈骗罪被追究刑事责任。

*案件特点：此类行为往往打着“为患者着想”、“提高治疗效果”的旗号，隐蔽性较强。尤其在慢性病管理领域，超量开药问题较为突出，不仅浪费医保基金，也可能对患者健康造成潜在风险。

（四）伪造、变造、隐匿医疗文书和票据凭证

通过伪造虚假的住院病历、费用清单、医疗发票等关键凭证，或对真实凭证进行涂改、拼接，以达到骗取医保基金的目的。此类行为在一些管理不规范的小型医疗机构或个体诊所中时有发生。

*案例概述：某个体诊所负责人，为骗取医保基金，通过收集部分参保人员的医保卡，伪造了多份虚假的住院病历和费用清单，并通过非法途径获取了部分空白发票进行填写，然后到医保经办机构申请报销。由于其伪造的材料存在明显逻辑漏洞，被医保审核人员发现，最终落网。

*案件特点：此类行为性质恶劣，主观恶意明显，属于典型的诈骗行为。个体诊所由于规模小、人员少、内部监督机制不健全，更容易成为此类骗保行为的发生地。

（五）冒名就医、刷卡结算

参保人员将本人医保卡出借给他人使用，或医疗机构默许、协助非参保人员冒用参保人员身份就医并进行医保结算。

*案例概述：部分参保人员法律意识淡薄，将自己的医保卡转借给家人或朋友就医购药。个别基层医疗机构为增加业务量，对此类行为睁一只眼闭一只眼，甚至主动协助进行身份核验。曾有案例显示，一名未参保人员冒用其亲属的医保卡多次在基层医疗机构住院治疗