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中医病历书写基本规范

中医病历，古称“诊籍”、“脉案”，乃医者诊疗疾病过程之真实记录，是中医理论与临床实践相结合的具体体现，亦是医疗、教学、科研及法律事务之重要依据。一份规范、详实的中医病历，不仅能反映医者的学术水平与临床经验，更能为患者后续诊疗提供可靠参考，保障医疗安全。故医者于病历书写，不可不察，不可不慎。

一、病历书写之基本要求

（一）完整性与准确性

病历书写首重完整与准确。所谓完整，即患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、四诊资料、诊断（含证型）、治法、方药、医嘱、病程记录等，均应按规范逐项记录，不得遗漏关键信息。准确性则要求记录内容真实可靠，问诊细致，查体周全，避免主观臆断或含糊不清之辞。例如，主诉应精炼概括患者最主要的痛苦与持续时间；现病史需详细描述疾病发生、发展、演变过程，以及诊治经过，尤其要注意症状的性质、部位、程度、诱发及缓解因素。

（二）突出中医特色，体现辨证论治

中医病历的灵魂在于“辨证论治”，故书写时必须充分体现中医理论特色。

1.四诊合参，资料详实：问诊应涵盖寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、情志等；望诊尤重神色、形态、舌象（舌质、舌色、舌苔、舌体动态）；闻诊包括听声音、嗅气味；切诊强调脉象（部位、至数、节律、形态、力度等）及按诊情况。各项内容均需细致记录，为辨证提供依据。

2.理法方药，一线贯穿：诊断部分需明确病名（中西医病名可酌情并列，但中医病名应置于前或作为主要诊断）及证型诊断。证型诊断应规范，如“肝郁脾虚证”、“风热犯肺证”等。治法需针对证型而立，如“疏肝健脾”、“疏风清肺”。方药则应列出君臣佐使，剂量（按临床常规记录，无需特殊强调具体克数）、用法、煎服法亦需注明。若为成药，需写明药名、剂量、用法。重要医嘱，如饮食宜忌、调摄注意事项等，亦应清晰记录。

二、病历书写之具体内容与规范

（一）门诊病历

门诊病历应简明扼要，重点突出。

1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、就诊时间、科别等。

2.主诉：患者就诊时最主要的症状、体征及持续时间。力求精炼，一般不超过20字。

3.现病史：围绕主诉，简要记述疾病的发生、发展、诊治经过及目前情况。

4.既往史、个人史、家族史：根据病情需要扼要记录，无需面面俱到。

5.四诊摘要：记录望、闻、问、切所得的重要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象为必备内容。

6.诊断：包括病名和证型。

7.治法。

8.处方：药物名称、剂量、剂数、用法、煎服法。

9.医嘱：包括用药指导、生活调摄、复诊时间等。

10.医师签名。

（二）住院病历

住院病历应系统、详尽、规范，能全面反映患者住院期间的诊疗全过程。其基本结构与内容如下：

1.一般项目：与门诊病历类似，但更详尽，如入院日期、记录日期等。

2.主诉。

3.现病史：比门诊病历更为详尽，需详细记录发病诱因、时间、主要症状特点、伴随症状、病情发展变化情况、诊治经过（包括在外院的检查结果、诊断、用药情况等，应注明医院名称及时间）、目前主要痛苦与不适。

4.既往史：系统回顾过去健康状况，有无患过重要疾病、传染病、外伤史、手术史、输血史、过敏史等。

5.个人史：包括出生地、久居地、生活习惯、烟酒嗜好、职业及工作条件、有无冶游史等。

6.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地、有无痛经及带下情况）、生育史（胎次、产次、有无流产、早产、难产等）。

7.家族史：父母、兄弟姐妹、子女健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病或传染性疾病史。

8.四诊资料：

*望诊：神色、形态、头面、五官、皮肤、毛发、爪甲、舌象（舌质、舌色、舌形、舌苔颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无芒刺、裂纹等）、小儿指纹等。

*闻诊：语声、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、太息、肠鸣等声音，以及体气、口气、分泌物、排泄物等气味。

*问诊：除上述已涵盖内容外，对寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、睡眠、情志等进行系统询问。

*切诊：脉象（寸关尺三部的浮沉、迟数、虚实、滑涩、洪细、弦紧等），按诊（胸胁、脘腹、腰背、四肢等部位的寒热、软硬、压痛、包块等）。

9.体格检查：（参照西医体格检查要求，在此不赘述，但中医四诊应与之有机结合）。

10.辅助检查：入院前所作的各项检查结果，注明检查日期及机构。

11.初步诊断：入院时的中医诊断（病名、证型）和西医诊断。

12.诊断依据：列举支持诊断的四诊资料、体格检查及辅助检查结果。

13.鉴别诊断：与本病有相似表现的其他疾病进行鉴别。

14.诊疗计划：根据初步诊断，制定中西医结合的诊疗方案，包括进一步检查项目、中医治则治法