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住院病历质量监控管理制度(范文)

住院病历质量监控管理制度

一、总则

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历作为医疗过程的全面记录，不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付等的重要依据。为加强住院病历质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据相关法律法规和医疗行业规范，结合医院实际情况，特制定本住院病历质量监控管理制度。

二、病历书写基本要求

1.客观、真实、准确、完整、及时：病历书写应当客观反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构或篡改内容。记录的症状、体征、检查结果等信息必须准确无误，各项诊疗措施和病情变化都要完整记录，并且按照规定的时间节点及时书写。

2.规范使用医学术语：病历中应使用规范的医学术语，避免使用模糊、含混或不确切的词汇。疾病诊断、手术名称等应依据国际疾病分类（ICD）和相关手术操作分类标准准确书写。

3.文字工整、字迹清晰：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4.内容连贯、逻辑严谨：病历各部分内容之间应具有连贯性和逻辑性，病情描述、诊断依据、治疗方案等应相互关联、相互印证。

三、病历质量监控组织与职责

1.医院病历质量管理委员会

由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任和资深专家组成，是医院病历质量管理的最高决策和监督机构。

负责制定和修订医院病历质量监控管理制度、质量标准和考核办法。

定期召开会议，分析和评估医院病历质量状况，研究解决病历质量管理中存在的重大问题。

对病历质量监控工作进行指导和协调，推动病历质量管理工作的持续改进。

2.医务科

作为医院病历质量管理的职能部门，负责组织实施病历质量监控管理制度。

制定病历质量检查计划，定期组织病历质量检查和评价工作。

对病历质量检查中发现的问题进行汇总、分析和反馈，督促相关科室和人员进行整改。

负责与病历质量管理相关的培训、教育和宣传工作，提高医务人员的病历书写意识和水平。

参与医疗纠纷和医疗事故的处理，提供病历资料作为证据支持。

3.科室病历质量管理小组

由科室主任担任组长，成员包括护士长和高年资医师。负责本科室病历质量管理工作。

组织本科室医务人员学习和掌握病历书写规范和质量标准，开展病历书写培训和考核。

对本科室病历进行日常检查和监控，及时发现和纠正病历书写中的问题。

定期对本科室病历质量进行分析和总结，提出改进措施并组织实施。

配合医院医务科开展病历质量检查和评价工作，落实整改意见。

4.病历质量监控员

由各科室推选具有丰富临床经验和较高病历书写水平的医师担任。

负责对本科室出院病历进行初筛，检查病历的完整性、规范性和准确性，发现问题及时通知主管医师进行修改。

协助科室病历质量管理小组开展病历质量检查和评价工作，提供相关数据和信息。

收集本科室医务人员对病历质量管理的意见和建议，及时反馈给科室负责人和医务科。

四、病历质量监控流程

1.环节质量监控

入院病历：患者入院后，主管医师应在规定时间内完成入院记录的书写。科室病历质量监控员在患者入院24小时内对入院病历进行检查，重点检查患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断等内容是否完整、准确，病历书写是否符合规范。

病程记录：主管医师应及时、准确地记录患者的病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见等内容。科室病历质量监控员定期对病程记录进行检查，检查频率不少于每周一次。检查内容包括病程记录的及时性、连续性、逻辑性，病情分析是否合理，诊疗措施是否得当等。

手术相关病历：对于手术患者，术前应完成手术申请单、手术同意书、术前讨论记录等相关病历的书写。手术科室病历质量监控员在手术前对手术相关病历进行检查，确保手术指征明确、手术风险评估充分、患者及家属知情同意。术后应及时完成手术记录、术后病程记录等。监控员在术后24小时内对手术相关病历进行检查，检查手术记录的完整性和准确性，术后病情观察和处理是否及时、合理。

疑难、危重患者病历：对于疑难、危重患者，应组织多学科会诊，并及时记录会诊意见。科室病历质量监控员对疑难、危重患者病历进行重点监控，检查会诊记录的及时性和准确性，治疗方案的合理性和有效性。

2.终末质量监控

出院病历回收：患者出院后，主管医师应在规定时间内完成病历的整理和归档工作。一般情况下，出院病历应在患者出院后3个工作日内归档。科室护士负责督促主管医师按时完成病历归档，并将出院病历统一交至病案室。

病案室初筛：病案室收到出院病历后，首先对病历的完整性进行初筛。检查病历是否包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、各种检查检验报告等基本内容，病历页码是否连续，签字是否