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中医急诊病例书写范文

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

职业：退休工人

婚姻状况：已婚

民族：汉

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院时间：[具体年月日时分]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉：突发胸痛伴心悸、汗出2小时。

现病史：患者于2小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨样疼痛，疼痛程度剧烈，伴有心悸、汗出，疼痛无放射至肩背、手臂等部位。自服“速效救心丸”10粒，症状未缓解。遂由家属急送我院急诊科就诊。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，未排大小便。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制情况尚可；有冠心病病史5年，曾因心绞痛发作住院治疗2次。否认糖尿病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：吸烟30余年，平均每日20支；饮酒20余年，平均每日饮白酒约100ml。喜食肥甘厚味之品，性情急躁。

家族史：父亲因心肌梗死去世，母亲患有高血压病。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：110次/分

呼吸：22次/分

血压：160/95mmHg

神志清楚，精神紧张，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率110次/分，律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

中医望、闻、问、切：

望诊：面色苍白，口唇紫绀，精神萎靡，形体肥胖。

闻诊：呼吸稍促，语音低微。

问诊：除上述现病史内容外，患者自述胸闷憋气，时有头晕，夜寐欠安，多梦。

切诊：脉弦结代，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白。

辅助检查：

1.心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，ST段压低，T波倒置。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I2.5ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）56U/L（参考值0-25U/L）。

3.血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）3.0g/L（参考值2-4g/L）。

5.血脂：总胆固醇6.5mmol/L（参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.0mmol/L（参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

6.血糖：空腹血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

中医诊断：

病名：胸痹

证型：气滞血瘀证

西医诊断：

1.急性冠状动脉综合征

2.高血压病3级（极高危组）

3.频发室性期前收缩

诊断依据：

中医诊断依据：

患者以突发胸痛伴心悸、汗出为主症，符合“胸痹”的诊断标准。患者性情急躁，加之长期吸烟、饮酒，喜食肥甘厚味，致气机不畅，瘀血内阻，心脉不通，故见胸痛、胸闷憋气；气血运行不畅，心神失养，则心悸、夜寐欠安；面色苍白、口唇紫绀、舌质紫暗有瘀斑、脉弦结代均为气滞血瘀之象。

西医诊断依据：

1.患者突发胸痛伴心悸、汗出2小时，疼痛呈压榨样，位于心前区，自服“速效救心丸”未缓解。

2.心电图示窦性心律，频发室性期前收缩，ST段压低，T波倒置。

3.心肌损伤标志物肌钙蛋白I及CK-MB升高。

4.有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg。

鉴别诊断：

中医鉴别诊断：

1.胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易与胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、反酸、腹胀等消化系统症状，疼痛与饮食有关，而胸痹疼痛多与劳累、情绪激动等因素有关，可通过心电图、心肌损伤标志物等检查进行鉴别。

2.真心痛：真心痛为胸痹的重症，疼痛程度更剧烈，持续时间更长，常伴有汗出肢冷、面色苍白、脉微欲绝等症状，病情凶险，预后较差。该患者目前病情相对较轻，可与之鉴别。

西医鉴别诊断：

1.急性心包炎：急性心包炎也可出现胸痛，