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中医住院病历书写模板范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

出生地：[具体出生地]

职业：[具体职业]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

发病节气：[具体节气]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/较可靠等]

主诉

[主要症状及持续时间]，如“反复胃脘疼痛5年，加重1周”。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或明确诱因，如饮食不节、情志不畅等）出现[主要症状]，初始症状表现为[具体表现]，程度[轻/中/重]，发作频率[偶尔/频繁等]。曾在[外院名称]就诊，行[检查项目]，结果提示[检查结果]，诊断为[疾病名称]，给予[治疗方法及药物名称、剂量、用法]治疗，症状[缓解/未缓解/加重]。

近[时间段]来，上述症状[加重情况描述，如疼痛程度加剧、发作更频繁等]，伴有[伴随症状，如恶心、呕吐、反酸等]，饮食[食欲情况，如纳差、纳可等]，睡眠[睡眠质量，如多梦、失眠等]，二便[大便情况，如便秘、泄泻；小便情况，如尿频、尿急等]。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以[疾病名称]收入我科。

既往史

既往[是否有其他疾病]，如[列举曾患疾病，如高血压、糖尿病等]，于[时间]诊断，给予[治疗情况]，目前病情[控制情况]。否认[传染病史，如肝炎、结核等]，否认[外伤史]，否认[手术史]，否认[输血史]，预防接种史[按计划接种/不详等]。

个人史

出生并生长于[居住地]，生活环境[良好/一般等]。饮食[饮食习惯，如喜食辛辣、油腻等]，起居[规律/不规律等]。无[特殊嗜好，如吸烟、酗酒等]，若有，需说明吸烟（[每日吸烟量及烟龄]）、饮酒（[每日饮酒量及酒龄]）情况。职业[工作环境及性质对健康有无影响]。

月经婚育史

月经史：初潮年龄[具体年龄]，月经周期[具体天数]，经期[具体天数]，末次月经日期[具体年月日]，经量[多/中/少]，经色[红/暗红等]，经质[稀/稠等]，有无[痛经、血块等]。

婚育史：适龄结婚（或结婚年龄），配偶体健（或配偶患病情况）。育有[子女数量及健康情况]。

家族史

家族中[是否有类似疾病患者]，如[列举家族中患有的疾病]。否认[家族遗传性疾病史]。

体格检查

-生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。

-整体状况：神清（或神昏等），精神[佳/萎靡等]，面色[红润/苍白等]，形体[肥胖/消瘦等]，步态[正常/蹒跚等]，语言清晰（或言语不利等），对答切题（或不切题等）。

-皮肤黏膜：皮肤色泽[正常/黄染等]，弹性[好/差等]，有无[皮疹、瘀斑等]，毛发[润泽/干枯等]。

-头面五官：头颅大小形态正常，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇[红润/紫绀等]，口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质[颜色]，苔[质地、颜色]，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤[正常/减弱等]，叩诊呈清音，双肺呼吸音清（或可闻及啰音等），未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第[具体肋间]左锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界不大，心率[具体心率值]次/分，律齐（或不齐等），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音[正常/亢进等]，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

[外院或本院近期检查结果]，如血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L；生化检查：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，血糖[具体数值]mmol/L，血脂[各项指标数值]；心电图：[心电图描述，如窦性心律，正常心电图等]；胃镜：[胃镜检查所见，如胃黏膜充血、水肿等]；B超：[检查部位及结果，如肝脏大小形态正常，实质回声均匀等]。

中医辨病辨证依据

根据患者[主要症状]，