中医门诊病历范本.docxVIP

中医门诊病历范本

初诊病历

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：45岁

职业：教师

婚育情况：已婚，育有一女

就诊日期：20XX年X月X日

就诊时间：上午9:30

主诉

反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年，加重1周。

现病史

患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，伴胀满不适，偶有嗳气、反酸，症状时轻时重，每因饮食不节、情志不畅而诱发或加重。曾在当地医院行胃镜检查，诊断为“慢性浅表性胃炎”，给予西药治疗（具体药物不详），症状有所缓解，但仍反复发作。近1周来，因工作劳累、情绪波动，上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，胀满感持续不解，纳差，食后腹胀加剧，时有恶心欲吐，大便溏薄，每日2-3次，睡眠欠佳，多梦易醒。

既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。

个人史

平素性情急躁，喜食辛辣、油腻食物，有吸烟史10年，已戒烟2年，偶尔饮酒。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-整体状况：神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。

-头面部：头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧甲状腺无肿大，气管居中。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

-四肢脊柱：四肢关节无红肿疼痛，活动自如，脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无压痛。

辅助检查

-胃镜检查（20XX年X月，当地医院）：慢性浅表性胃炎。

-幽门螺杆菌检测（20XX年X月，当地医院）：阴性。

中医诊断

-病名：胃痛

-证型：肝郁脾虚，湿浊中阻

西医诊断

慢性浅表性胃炎

辨证分析

患者平素性情急躁，肝气郁结，横逆犯脾，致脾失健运，水湿内停，湿浊中阻，气机不畅，故见胃脘部疼痛、胀满不适；肝郁乘脾，脾失运化，水谷不化，故纳差、食后腹胀加剧、大便溏薄；肝郁化火，扰动心神，故睡眠欠佳、多梦易醒；舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑均为肝郁脾虚、湿浊中阻之象。

治法

疏肝健脾，化湿和胃

方药

-方剂：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减

-药物组成：柴胡10g、白芍15g、枳壳10g、香附10g、木香6g、砂仁6g（后下）、党参15g、白术15g、茯苓15g、炙甘草6g、陈皮10g、半夏10g、厚朴10g、神曲15g。

-用法：7剂，每日1剂，水煎分2次服。

医嘱

1.饮食宜清淡，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟戒酒。

2.保持心情舒畅，避免情绪波动。

3.注意休息，避免劳累。

4.按医嘱按时服药，观察病情变化，如有不适及时复诊。

二诊病历

就诊日期：20XX年X月10日

就诊时间：上午10:00

病情变化

患者自述服药后胃脘部疼痛明显减轻，胀满感较前缓解，纳食稍有增加，大便仍溏薄，但次数减少至每日1-2次，睡眠较前改善，仍多梦。

体格检查

生命体征同前，精神较前好转，面色稍红润，舌质淡，边有齿痕，苔白微腻，脉弦缓。

辨证分析

药后病情有所好转，说明疏肝健脾、化湿和胃之法有效。然湿浊未净，脾气仍虚，故大便仍溏薄；肝郁虽减，但心神未宁，故仍多梦。

治法

在原治法基础上，加强健脾安神之力。

方药

-方剂：原方加炒薏苡仁30g、炒山药30g、夜交藤30g。

-用法：7剂，每日1剂，水煎分2次服。

医嘱

同初诊医嘱。

三诊病历

就诊日期：20XX年X月17日

就诊时间：上午9:15

病情变化

患者胃脘部疼痛基本消失，胀满感已不明显，食欲明显增加，大便成形，每日1次，睡眠质量进一步提高，梦少。

体格检查

生命体征平稳，精神佳，面色红润，舌质淡红，苔薄白，脉和缓。

辨证分析

经过治疗，肝郁得舒，脾虚渐复，湿浊已化，脾胃功能基本恢复正常。

治法

巩固疗效，健脾和胃，理气安神。

方药

-方剂：香砂六君子汤加减

-药物组成：党参15g、白术15g、茯苓15g、炙甘草6g、陈皮10g、半夏10g、木香6g、砂仁6g（后下）、炒薏苡仁30g、炒山药30g、