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医院护理病历范文(完整版)

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

住址：[具体住址]

联系电话：[具体号码]

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴喘息[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，易咳出，伴有轻度喘息，活动后症状稍加重，休息后可缓解。上述症状每年发作持续[X]个月以上，多于秋冬季节发作，未规律诊治。[X]天前患者因受凉后上述症状再次发作，且较前明显加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，喘息较剧，稍活动即感气促，伴发热，体温最高达[X]℃，无寒战，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，自服“感冒药”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。患病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大便干结，小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[X]/[X]mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认食物、药物过敏史。

五、个人史

生于本地，无外地久居史，无疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。生活规律，无特殊嗜好。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇发绀，伸舌居中，牙龈无红肿，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱。

-肺部：叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺明显。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.四肢及脊柱

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.生化检查：肝肾功能、电解质、血脂、血糖基本正常。

3.凝血功能：正常。

4.血气分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。

5.胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈面低平。

6.胸部CT：双肺野透亮度增高，肺纹理稀疏，呈弥漫性分布的肺气肿表现，双下肺可见斑片状渗出影。

九、护理评估

1.健康史

患者有慢性咳嗽、咳痰、喘息病史多年，此次因受凉后病情加重入院，有高血压病史，吸烟史多年，这些因素均与疾病的发生发展密切相关。

2.身体状况

目前患者存在咳嗽、咳痰、喘息、发热等症状，生命体征有所改变，肺部体征明显，提示病情处于急性加重期，且存在低氧血症和二氧化碳潴留的可能。

3.心理-社会状况

患者因疾病反复发作，生活质量受到影响，此次病情加重，可能会产生焦虑、恐惧等不良情绪。家属对疾病的了解程度及支持力度也会影响患者的治疗和康复。

4.日常生活能力

由于喘息、气促等症状，患者活动耐力下降，日常生活如穿衣、洗漱、进食等可能需要他人协助，自理能力受限。

十、护理诊断

1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、气体弥散障碍、通气/血流比例失调有关。

依据：患者有咳嗽、咳痰、喘息症状，双肺可闻及干、湿啰音，血气分析提示低氧血症和二氧化碳潴留。

2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

依据：患者咳嗽、咳痰，痰液