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住院病历委托书范文

住院病历委托书

委托人：[委托人姓名]，性别：[委托人性别]，身份证号：[委托人身份证号码]，联系电话：[委托人联系电话]。

受委托人：[受委托人姓名]，性别：[受委托人性别]，身份证号：[受委托人身份证号码]，联系电话：[受委托人联系电话]。

鉴于委托人因[具体原因，如身体不便、事务繁忙等]无法亲自处理本人在[医院名称]的住院病历相关事宜，特委托受委托人在以下权限范围内代表委托人办理相关事项：

一、委托事项及权限

（一）病历查阅权

受委托人有权前往[医院名称]的病案室或相关部门，查阅委托人在该医院的住院病历。包括但不限于入院记录、病程记录、检查检验报告、手术记录、护理记录等所有与委托人此次住院治疗相关的病历资料。在查阅过程中，受委托人有权要求医院工作人员提供必要的协助，如查找病历、解释病历内容等。

（二）病历复印权

受委托人有权复印委托人的住院病历。复印的范围包括上述所有病历资料，受委托人可以根据实际需要选择全部复印或部分复印。医院应按照相关规定为受委托人提供复印服务，受委托人有权要求医院在复印的病历上加盖证明印记，以确保复印病历的真实性和有效性。

（三）病历封存与启封权

若委托人认为有必要对住院病历进行封存，受委托人有权代表委托人向医院提出病历封存申请。在封存过程中，受委托人应与医院工作人员共同对病历进行核对，确保封存的病历资料完整、准确。封存的病历应采用信封或其他合适的封存方式，并在封口处签字、注明封存日期。在需要启封病历时，受委托人有权代表委托人按照规定的程序进行启封，启封时同样需与医院工作人员共同进行，并做好记录。

（四）病历信息咨询权

受委托人有权就委托人的住院病历向医院的医生、护士及其他相关工作人员进行咨询。了解病历中各项检查结果的含义、病情诊断情况、治疗方案的制定依据、预后情况等信息。医院工作人员应如实、详细地向受委托人进行解答，不得隐瞒或虚假陈述。

（五）病历保管与交付权

受委托人在获取委托人的住院病历后，有责任妥善保管病历资料。应采取必要的措施确保病历的安全，防止病历丢失、损坏或泄露。在完成委托事项后，受委托人应及时将复印的病历资料交付给委托人，或按照委托人的要求进行妥善处理。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，至上述委托事项办理完毕之日止。

三、双方权利与义务

（一）委托人的权利与义务

1.权利

-有权随时了解受委托人办理委托事项的进展情况。

-对受委托人的行为进行监督，若发现受委托人违反委托权限或不履行职责，有权要求受委托人纠正或终止委托关系。

-在委托期限内，有权变更或撤销委托事项及权限，但应及时书面通知受委托人和医院。

2.义务

-向受委托人提供办理委托事项所需的相关证明材料，如身份证复印件、住院证明等，并确保所提供材料的真实、有效。

-按照医院的规定承担因查阅、复印病历等产生的费用。

-若因委托人提供的信息不准确或不完整导致委托事项无法顺利办理，应承担相应的责任。

（二）受委托人的权利与义务

1.权利

-按照本委托书的权限独立开展委托事项，有权要求委托人提供必要的协助和支持。

-因办理委托事项产生的合理费用，有权要求委托人予以报销。

2.义务

-严格按照本委托书的权限和要求办理委托事项，不得超越委托权限行事。

-对在办理委托事项过程中知悉的委托人的隐私和病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露。

-定期向委托人汇报委托事项的办理情况，及时听取委托人的意见和建议。

-若因受委托人的故意或重大过失导致委托事项办理不当或给委托人造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

四、争议解决

若双方在本委托书的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他条款

1.本委托书一式两份，委托人和受委托人各执一份，具有同等法律效力。

2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

委托人（签字/盖章）：__________________

日期：______年____月____日

受委托人（签字/盖章）：__________________

日期：______年____月____日

附：相关法律法规及解释

（一）《医疗事故处理条例》

1.病历查阅与复印规定

根据《医疗事故处理条例》第十条规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制