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特重型颅脑损伤护理查房

2024-01-25

目录

contents

患者基本信息与病史回顾

特重型颅脑损伤临床表现与评估

护理查房目标与计划制定

特重型颅脑损伤护理措施实施

药物治疗观察与调整方案讨论

康复训练指导与效果评价

总结回顾与下一步工作安排

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患者基本信息与病史回顾

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职业

建筑工人

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年龄

45岁

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性别

男

发病原因

高空坠落，头部着地

发病时间

2023年4月15日下午3点

高血压病史5年，未规律服药

2年前因胃溃疡行胃大部切除术

无其他重大疾病史

本次入院后行急诊开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入ICU治疗

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诊断结果

特重型颅脑损伤，脑挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折

病情概述

患者目前仍处于昏迷状态，GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，左侧肢体偏瘫，肌力0级。已行气管切开术，呼吸机辅助呼吸，持续颅内压监测，颅内压波动在20-25mmHg之间。

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特重型颅脑损伤临床表现与评估

意识障碍是特重型颅脑损伤患者最常见的症状之一，表现为昏迷、嗜睡、意识模糊等。

意识障碍的程度和持续时间因个体差异和损伤程度而异，需要密切观察患者的病情变化。

对于意识障碍的患者，需要评估其意识水平，如格拉斯哥昏迷评分（GCS），以便及时了解患者的病情变化和调整治疗方案。

特重型颅脑损伤患者常出现颅内压增高的表现，如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等。

颅内压增高可能导致脑组织受压、移位，进而加重脑损伤，因此需要密切关注患者的颅内压变化。

对于颅内压增高的患者，需要及时采取措施降低颅内压，如使用脱水剂、利尿剂等，必要时进行手术治疗。

神经系统功能受损的程度和范围因个体差异和损伤程度而异，需要全面评估患者的神经系统功能。

对于神经系统功能受损的患者，需要进行针对性的康复治疗和护理，促进患者神经功能的恢复。

特重型颅脑损伤患者常出现神经系统功能受损的表现，如肢体瘫痪、感觉障碍、言语不清等。

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护理查房目标与计划制定

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通过查房，全面了解患者的意识状态、生命体征、颅内压、神经系统功能等，为制定个性化护理计划提供依据。

评估患者当前病情及护理需求

及时发现患者存在的护理问题，如压疮、感染、深静脉血栓等，并采取措施进行干预，确保患者安全。

发现并解决潜在护理问题

通过查房，评估患者的康复进展，指导患者进行康复训练，提高患者的生活质量。

促进患者康复

了解患者的心理状态

通过与患者和家属的沟通，了解患者的心理状态和需求，提供心理支持和安慰。

在查房过程中，严格执行查对制度，确保各项治疗、护理措施准确无误。

严格执行查对制度

采取必要的措施，如加床档、使用约束带等，确保患者的安全，防止意外事件的发生。

加强患者安全防护

一旦发生不良事件，应立即采取措施进行处理，并及时上报相关部门，确保患者的安全和医院的正常运行。

及时处理不良事件

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特重型颅脑损伤护理措施实施

定期清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，避免窒息和肺部感染。

呼吸道管理

根据病情调整氧浓度和流量，维持血氧饱和度在正常范围，减少脑组织缺氧损伤。

氧疗管理

通过颅内压监测仪器持续监测颅内压变化，及时发现并处理颅内压升高。

根据颅内压监测结果，采取相应措施如调整头部位置、使用脱水药物等，以降低颅内压。

调控技术操作规范

颅内压监测

根据患者病情和营养需求，制定合理的营养支持方案，包括肠内营养和肠外营养。

营养支持

指导患者家属为患者提供高热量、高蛋白、富含维生素和矿物质的食物，以满足患者康复期营养需求。

饮食调整建议

感染预防

深静脉血栓预防

癫痫发作预防

心理护理

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严格执行无菌操作，加强患者个人卫生管理，减少感染风险。

定期为患者翻身、拍背、按摩肢体等，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

遵医嘱给予抗癫痫药物，观察患者病情变化，及时处理癫痫发作。

关注患者心理变化，提供心理支持和辅导，帮助患者树立康复信心。

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药物治疗观察与调整方案讨论

观察药物疗效

通过定期评估患者的意识状态、颅内压、神经功能等指标，判断药物治疗效果，及时调整治疗方案。

观察药物副作用

密切观察患者用药后的反应，如过敏反应、肝肾功能损害等，发现异常情况及时报告医生并处理。

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针对患者个体差异，制定个性化的药物治疗方案，提高治疗效果和患者生活质量。

根据患者病情变化和药物疗效评估结果，及时调整药物治疗方案，包括更换药物种类、调整药物剂量和用药时间等。

向患者家属详细介绍药物治疗的目的、作用、注意事项等，提高家属对药物治疗的认识和理解。

指导家属正确协助患者进行药物治疗，包括按时按量服药、观察用药反应等，确保药物治疗的安全和有效。

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康复训练指导与效果评价

在特重型颅脑损伤患者病情稳定后，