昏迷病人的病历书写范文.docxVIP

昏迷病人的病历书写范文

患者为58岁男性，于[具体日期]被紧急送至我院急诊科，由其家属及120急救人员陪同。家属称患者于晨起被发现呼之不应、意识丧失，具体发病时间不详。

一、现病史

家属描述患者既往身体健康，无明显慢性疾病史。近期无发热、咳嗽、腹痛、腹泻等不适症状。晨起发现患者平躺在床上，呼之不应，无明显肢体抽搐、口吐白沫等表现，床边未见呕吐物。未发现患者有外伤迹象，房间内也未发现可疑药物或毒物。

120急救人员到达现场时，患者处于昏迷状态，生命体征基本平稳。在转运至我院途中，持续给予吸氧、心电监护等处理，未出现病情急剧变化。

二、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随社会进行。

三、个人史

患者为退休工人，生活规律，不吸烟，偶尔少量饮酒。无长期毒物、粉尘接触史。家庭关系和睦，经济状况良好。

四、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

五、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

2.一般情况：患者呈深昏迷状态，发育正常，营养中等，体型适中。面色正常，无明显发绀、黄疸。

3.头部：头颅无畸形，头皮无损伤、血肿。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。眼球无突出、凹陷，眼睑无浮肿。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损、溃疡，舌苔正常，伸舌不能配合检查。

4.颈部：颈部柔软，无抵抗感，颈动脉搏动正常，无颈静脉怒张。甲状腺无肿大，气管居中。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肠鸣音正常，约45次/分，未闻及血管杂音。

7.四肢：四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均减弱。双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征等病理反射未引出。肢体无水肿，无杵状指（趾）。

8.脊柱：脊柱无畸形、压痛、叩击痛，活动不能配合检查。

六、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10?/L。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均在正常范围内。血淀粉酶、脂肪酶正常。凝血功能正常。

血气分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶等均正常。

毒物筛查：血、尿毒物筛查未发现常见毒物。

2.影像学检查

头颅CT：未见明显脑出血、脑梗死等病变。

胸部X线：双肺纹理清晰，未见实质性病变，心影大小、形态正常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

七、初步诊断

昏迷原因待查：

1.神经系统疾病待排：虽头颅CT未见明显异常，但不能排除早期脑梗死、颅内感染等疾病。

2.内分泌及代谢性疾病待排：如低血糖、糖尿病酮症酸中毒等，目前血糖正常，可进一步观察。

3.中毒性疾病待排：虽毒物筛查阴性，但不能完全排除特殊毒物中毒的可能。

八、诊疗计划

1.一般治疗

持续心电监护，密切监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，每1530分钟记录一次。

保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时行气管插管或气管切开。

建立静脉通道，维持水、电解质及酸碱平衡，保证营养支持。

2.进一步检查

复查头颅CT及磁共振成像（MRI），以排除早期神经系统病变。

完善脑脊液检查，包括常规、生化、细菌培养等，以排除颅内感染。

动态监测血糖、肝肾功能、电解质等指标，观察病情变化。

进行脑电图检查，了解脑电活动情况。

3.治疗措施

目前暂给予醒脑静等促醒药物治疗。

根据进一步检查结果调整治疗方案，如确诊为颅内感染，给予相应的抗感染治疗；若为低血糖，及时补充葡萄糖等。

加强基础护理，定时翻身、拍背，预防肺部感染、压疮等并发症。

九、病程记录

[具体日期，首次病程记录]

患者今日因昏迷被送至我院。目前患者处于深昏迷状态，生命体征基本平稳。结合患者病史、体格检查及现有辅助检查，考虑昏迷原因待查。神