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心源性猝死高危评估合同协议范本

一、合同主体

（一）合同双方

本合同由以下双方达成一致并签署：甲方为心源性猝死高风险评估对象或其法定代理人（以下简称“甲方”），名称为__________。乙方为专业心源性猝死风险评估服务机构（以下简称“乙方”），名称为__________。甲方自愿参与评估服务，乙方作为具有资质的医疗评估机构提供相关服务。本合同中甲方和乙方的权利义务均基于双方平等协商确定。

（二）合同内容

本合同的目的是明确甲方和乙方关于心源性猝死高风险评估服务（以下简称“评估服务”）的合作关系及相关条款。评估服务包括但不限于心血管风险评估问卷、初步身体检查（如心电图或超声诊断）、相关生物标志物分析、综合报告生成及解读等。本合同覆盖从服务启动到报告交付的全过程，确保服务符合医疗专业标准。甲方签署本合同即表示充分理解并同意乙方依据其提供信息开展评估，乙方承诺遵守相关法规进行科学评估。

二、服务内容与范围

（一）评估服务概述

乙方根据甲方个人健康状况提供专业评估，服务内容包括详细风险评估问卷（涉及家族病史、生活习惯和既往健康记录等）、基础临床检查（如心电图监测和血压检测）、必要生物样本分析（涉及血液或尿液指标）、最终生成个性化报告（描述心源性猝死风险等级和建议）。甲方需在评估前提供准确的个人健康信息（包括但不限于健康档案摘要），乙方负责使用标准化工具在特定地点（如乙方指定医疗机构）执行评估。服务周期自合同生效日起计算，乙方在合理时间内完成评估并提交书面报告。

（二）具体服务条款

评估服务细化如下：甲方配合完成问卷调查和身体检查，确保信息真实性和完整性；乙方负责评估过程中的仪器校准、数据收集与分析、报告撰写（报告中可能包含风险分级信息如低危、中危或高危）。乙方将评估报告以电子或纸质形式交付甲方，甲方有义务在收到报告后确认信息无误。乙方不提供任何直接治疗方案，仅基于现有科学标准进行风险评估建议。本服务不包含后续跟踪监测或治疗服务，仅限于合同约定范围。

三、责任与义务

（一）甲方责任与义务

甲方承诺提供真实、完整的个人健康信息（涉及年龄、性别、既往病史等），积极配合乙方执行评估服务（如按时参加检查或提供样本），并对提供信息真实性负责。如甲方信息缺失或错误导致评估偏差，甲方需承担相关责任；甲方遵守评估现场规则，保护自身安全。在合同期间，甲方不得干扰乙方正常操作或泄露评估技术细节。甲方有权要求乙方对报告内容进行解释。

（二）乙方责任与义务

乙方承担专业评估责任，确保使用合规仪器和标准方法开展服务，为甲方保密处理所有个人健康信息（包括数据存储和传输的加密措施）。乙方需及时、准确完成评估报告并交付甲方，报告内容应科学严谨。乙方承诺评估人员具备相关资质，并在服务过程中避免对甲方造成不必要风险。如乙方评估错误导致负面影响，乙方有责采取补救措施。乙方不保留甲方原始样本或数据超出合同约定时间，定期进行数据清理以确保隐私安全。

四、费用与支付

（一）费用构成

本合同涉及的服务费用包括评估基本费（涵盖问卷分析、检查操作）、材料费（如生物样本处理试剂）、报告生成费等，总金额为人民币__________元（大写金额：__________）。费用支付分两期：签约时支付百分之五十作为预付款（__________元），评估报告交付后支付剩余百分之五十。支付方式可通过银行转账（账户信息另行提供）或现金结算，具体支付账户由乙方在签署后通知甲方。

（二）支付与发票条款

甲方按约定时间支付费用，逾期未支付将视为违约。乙方在收到款项后提供正规发票（涉及税号和收款信息），发票内容清晰列明服务项目和金额。费用不含额外项目（如后续咨询费），如甲方要求额外服务需另行支付。因支付延迟导致服务中断由甲方负责赔偿；乙方保证费用结构透明，无任何隐含收费。

五、保密协议

（一）保密责任

双方同意对评估过程涉及的所有敏感信息严格保密。甲方健康数据（包括问卷内容、检查结果和报告）不得向第三方泄露（法定例外情形除外）。乙方采用行业标准措施（如密码保护和访问限制）存储数据，销毁超出合同周期的信息材料。如因疏忽泄露信息导致损害，泄露方应承担赔偿责任。保密义务在合同终止后持续有效。

（二）数据使用限制

乙方仅可在评估目的内使用甲方信息（包括数据匿名化处理用于质量改进），未经甲方书面同意不得用于商业研究或共享。甲方信息由编号代替真实身份（如“评估对象编号：__________”），确保隐私保护。任何第三方获取信息需双方联合授权。

六、违约责任

（一）违约定义与责任

若甲方提供虚假信息或拒绝配合评估导致服务失败，视为甲方违约；若乙方评估失误（如使用非标准方法或延迟交付报告），视为乙方违约。违约方需在七个工作日内赔偿对方实际损失（包括直接经济损失和精神损害，上限不超过服务总费用）。多次违约可能导致合同终止。违约