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住院病历质量监控管理制度(新)

一、总则

为加强医院住院病历质量管理，提高医疗服务水平，保证医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本住院病历质量监控管理制度。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历质量反映了医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，是医疗、教学、科研、管理和司法工作的重要资料。加强住院病历质量监控，对于提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益具有重要意义。

二、病历质量监控组织及职责

（一）医院病历质量管理委员会

医院病历质量管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任和专家组成，主任由院长担任。其主要职责如下：

1.制定医院病历质量管理目标、规划和相关规章制度，并组织实施。

2.定期召开会议，分析、研究病历质量管理中存在的问题，提出改进措施和建议。

3.对病历质量监控工作进行指导和监督，协调各部门之间在病历质量管理方面的工作。

4.对重大病历质量问题进行讨论和决策，对违规行为进行处理。

5.组织开展病历质量相关的培训和教育活动，提高医务人员的病历书写水平和质量意识。

（二）科室病历质量管理小组

各临床科室成立病历质量管理小组，由科室主任任组长，护士长及高年资医师为成员。其主要职责如下：

1.贯彻执行医院病历质量管理的各项规章制度和要求，制定本科室病历质量管理的具体措施。

2.负责本科室病历质量的日常检查和监控，对每份出院病历进行认真检查，发现问题及时反馈给主管医师并督促其整改。

3.定期组织本科室医务人员进行病历书写规范的学习和培训，提高本科室病历书写质量。

4.对本科室病历质量存在的问题进行分析和总结，提出改进措施，并向医院病历质量管理委员会汇报。

5.配合医院病历质量管理委员会开展的各项病历质量检查和评估工作。

（三）病案管理科

病案管理科是医院病历质量监控的职能部门，负责病历的收集、整理、归档、保管和提供利用等工作。其主要职责如下：

1.制定病历收集、整理、归档等工作的操作规范和流程，并组织实施。

2.对回收的病历进行完整性检查，发现病历缺失或不完整的情况，及时通知相关科室补充。

3.定期对归档病历进行质量抽查，按照病历质量评分标准进行评分，并将检查结果反馈给相关科室和医院病历质量管理委员会。

4.建立病历质量监控档案，记录每份病历的质量检查情况和整改结果，为医院病历质量管理提供数据支持。

5.负责病历的复印、借阅等服务工作，严格按照相关规定办理手续，确保病历的安全和保密。

三、病历书写基本要求

（一）内容真实准确

病历内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员应当如实记录患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗过程等信息，不得虚构、篡改病历内容。

（二）格式规范统一

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）书写及时完整

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时书写完成。住院病历应当在患者入院后24小时内完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（四）签名清晰规范

病历书写完毕后，应当由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

四、病历质量监控流程

（一）环节质量监控

环节质量监控是指在病历形成过程中对病历质量进行的实时监控，主要由科室病历质量管理小组负责。

1.入院病历监控

患者入院后，主管医师应当及时完成入院记录、首次病程记录等病历书写工作。科室病历质量管理小组应当在患者入院24小时内对入院病历进行检查，重点检查病历内容的完整性、准确性和书写的规范性。如发现问题，及时通知主管医师进行修改。

2.病程记录监控

在患者住院期间，科室病历质量管理小组应当定期对病程记录进行检查，检查内容包括病程记录的及时性、病情分析的准确性、治疗措施的合理性等。对病情变化较大或有特殊情况的患者，应当加强监控，确保病程记录能够及时、准确地反映患者的病情变化。

3.手术病历监控

对于手术患者，科室病历质量管理小组应当对手术相关病历进行重点监控。包括手术前讨论记录、手术同意书、手术记录、术后病程记录等