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抗菌药物临床应用管理考核制度细则

第一章总则

第一条为进一步规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物合理使用水平，保障医疗质量和医疗安全，降低细菌耐药性发生率，依据国家及地方卫生健康行政部门关于抗菌药物临床应用管理的相关法律法规与政策要求，结合我院实际，特制定本细则。

第二条本细则适用于我院所有涉及抗菌药物临床应用的临床科室、医技科室以及相关医务人员。

第三条抗菌药物临床应用管理考核坚持“客观公正、科学规范、突出重点、注重实效、持续改进”的原则，将考核结果与科室及个人绩效考核、评优评先、职称晋升等挂钩。

第二章组织管理与职责分工

第四条医院抗菌药物临床应用管理工作组（以下简称“管理工作组”）负责统筹、组织、指导和监督全院抗菌药物临床应用管理考核工作。管理工作组下设办公室，挂靠医务部（或药学部），负责日常考核事务的协调与落实。

第五条各临床科室主任为本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习、执行本细则，并配合管理工作组完成相关考核工作。

第六条相关职能部门职责：

（一）医务部：牵头组织考核工作，将考核结果纳入科室医疗质量管理考核体系，并负责对违规行为的处理。

（二）药学部：负责对抗菌药物处方/医嘱的规范性进行专业技术审核与点评，提供药学专业支持，分析考核数据，提出改进建议。

（三）医院感染管理科：负责对抗菌药物使用相关的医院感染防控措施落实情况进行监督与考核，参与细菌耐药性监测与预警。

（四）护理部：协助做好抗菌药物临床应用相关护理操作的规范性考核。

（五）检验科：负责临床微生物标本的规范采集、检验及结果报告，为抗菌药物合理使用提供依据。

（六）信息科：负责提供抗菌药物临床应用相关数据的提取与技术支持。

第三章考核内容与指标

第七条抗菌药物处方/医嘱规范性考核：

（一）抗菌药物使用指征：严格掌握抗菌药物使用的临床指征，避免无指征预防用药和治疗用药。

（二）抗菌药物选择：根据感染部位、可能的病原菌种类及药敏试验结果、患者病理生理状况等选择适宜的抗菌药物品种。

（三）给药方案合理性：包括剂量、给药途径、频次、疗程是否符合药品说明书及临床诊疗指南要求。

（四）联合用药指征：严格掌握联合用药指征，无指征联合用药为不合格。

（五）特殊人群用药：关注肝肾功能不全、老年人、儿童、孕产妇等特殊人群的抗菌药物选用及剂量调整。

（六）皮试规定执行：严格按照规定对需要做皮肤过敏试验的抗菌药物进行皮试，并记录结果。

（七）处方/医嘱书写规范性：项目完整，字迹清晰（电子医嘱规范），用法用量明确。

第八条抗菌药物分级管理执行情况考核：

（一）医师是否在其授权范围内开具相应级别抗菌药物处方/医嘱。

（二）特殊使用级抗菌药物的会诊、审批程序是否规范、完整。

（三）紧急情况下越级使用抗菌药物的后续补办手续是否及时。

第九条微生物送检与结果应用考核：

（一）住院患者抗菌药物使用前微生物送检率，特别是治疗性使用抗菌药物前的送检率。

（二）根据微生物检验结果及药敏报告调整抗菌药物治疗方案的合理性。

（三）多重耐药菌感染患者的抗菌药物选用及感染控制措施落实。

第十条重点监控抗菌药物管理考核：

（一）重点监控品种的使用强度、使用合理性。

（二）对超常使用品种的预警与干预措施落实情况。

第十一条医院感染防控措施落实考核：

（一）手卫生规范执行情况。

（二）无菌操作技术、消毒隔离制度的落实。

（三）抗菌药物相关不良事件的报告与处理。

第十二条抗菌药物合理使用知识培训与教育考核：

（一）科室及个人参加抗菌药物合理使用相关培训的情况。

（二）医务人员对抗菌药物管理政策、合理使用知识的掌握程度（可通过定期测试等方式）。

第十三条其他考核内容：

（一）抗菌药物使用强度（DDDs）、使用率等宏观指标的控制情况。

（二）对抗菌药物处方点评结果的整改落实情况。

（三）特殊病例（如严重感染、复杂病例）抗菌药物使用的会诊及记录情况。

第四章考核方法与周期

第十四条考核方法：

（一）日常检查：由医务部、药学部、院感科等部门通过处方点评、病历查阅、现场督查等方式进行日常抽查。

（二）定期考核：每季度对各临床科室进行一次综合考核，每年进行一次年度总评。

（三）专项检查：根据上级要求或医院管理需要，针对特定问题开展专项考核。

（四）信息化监测：利用医院信息系统，对抗菌药物使用数据进行实时或定期统计分析，为考核提供数据支持。

（五）科室自查：各科室每月开展抗菌药物临床应用自查自纠工作，并将结果上报管理工作组办公室。

第十五条考核周期：

（一）日常检查为常态化进行。

（二）季度考核于每季度末完成。

（三）年度考核于次年一月份完成。

（四）专项检查根据实际情况确定。

第五章考核结果评定与应用

第十六条考核结果评定：

（一）考核实行百分制，根据