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门急诊病历质量考评标准
门、急诊病历质量考评标准㈠
项目
分数
要求
扣分标准
扣分
一样项目
10分
一样项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写。急诊就诊时刻填写具体到分。
有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”。诊疗过程中发觉新过敏药物时应增补，注明时刻并签名。
一项不符合要求扣1分；
未填写过敏史扣5分；
诊疗过程中发觉新过敏药物时，未填写过敏史扣5分
首诊记录
复诊记录
疑难病例
30分
首诊记录
主诉：症状、部位、时刻完整、简明，不超过20个字。不用诊断或检查结果代替主诉。
现病史：简述入院前疾病进展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清晰。诊治通过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗通过。
既往史：既往健康情形，有无传染病、手术、外伤等。与本科相关疾病家族史。
复诊记录
书写要求在初诊要求上适当简化；突出病情变化与疗效；转录每种检查结果；记录新显现的症状与体征及诊疗反应。
疑难病例
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。
不完整一项扣5分；超过20个字扣3分。
不能反映要紧疾病进展及诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5分；叙述层次不清扣3分。
应该有而缺项者，每缺一项扣5分，书写不足之处酌情扣分。
未须请上级医师或专科医师会诊扣10分。
体格检查
20分
T、BP简明记录阳性体征、重要阴性体征及检查；复诊体检重点检查体征变化及新显现体征。
缺一项扣2分。
辅助检查
10分
记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时刻、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。
缺体检项目扣20分。
初步诊断
10分
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。
诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣2分；诊断用语不规范扣3分。
诊疗意见
15分
依照初步诊断决定需要进行的检查、治疗。处理意见、所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
应注明是否需要复诊及复诊要求。
不合理、不正确、不及时各扣3分。
签名
5分
正楷、签全名。试用期医务人员书写后须有上级医师签名。
签名无法辨认扣3分；不签全名扣3分，无上级医师签字扣3分。不签名扣5分。
门、急诊病历考核评分标准㈡
专门检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书
60分
专门检查（诊疗）门、急诊手术前须履行知情同意谈话制度，要求患者或（代理人）在知情同意书或记录上签字，并记录。
专门检查、治疗（手术）谈话登记本项目填写完整。
专门检查（治疗）或手术前无知情同意谈话及签字者扣60分；无登记本扣50分；登记本项目不全已处扣2分；登记不全一例扣5分。
留观、抢救记录
40分
应在续页中书写，包括时刻、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观看谁记录的原则，由留观护士或者医师书写并签名。
急诊抢救病人应随时记录抢救情形，包括抢救日期与时刻、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师的意见、姓名等。因抢救未能及时书写，抢救后6小时内应据实补记，并注明抢救及记录时刻。危重病人应记录与家属谈话情形。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。
留观记录不完整一项扣5分；无记录扣10分；无签名、签名不全一处扣5分；上级医师无冠签一处扣5分。
抢救记录未及时记录扣10分，记录不完整缺一项扣2分，无医师签名或签名不全扣2分。
查5份留观记录，分数扣完为止。
处方考核评分标准㈢
项目
分数
检查内容及方法
扣分标准
扣分缘故
实际扣分
差不多要求
1．处方书写要求由有处方权的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。麻醉处方书写由有麻醉处方权医师书写；
处方应按类别开据（一般处方、急症处方、儿科处方、麻醉处方）；
处方中修改、增加、减少之处均需医师签名并注明修改时刻。
无处方权医师签署的处方扣10分；
字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分；
处方未按类别开据者，一张处方扣2分，麻醉药品未用麻醉处方者扣10分；
修改、增减之处无签名，或签名不全一处扣2分。
一样项目
2分
姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、病区、床位、诊断。
缺一项扣0.5分。
处方内容及用法
4分
处方内容包括：药物名称（不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字）剂型、数量。
用法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时刻、皮试。
缺一项扣1分，一处不合格扣1分；
处方未注明诊断扣1分；
麻醉处方未注明诊断扣2分；
麻醉处方未注明身份证号2分。
合理用药
2分
依照病情合理用药。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用者扣1分。
其它2分
审核、调剂、核对及
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