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急诊留观记录范文

时间：2025年3月25日上午10点30分

姓名：***

性别：男

年龄：45岁

主诉：剧烈头痛、恶心、呕吐

现病史：

患者王先生是一名45岁男性，平时体健，无明显基础疾病。患者近2天来头痛加重，伴有恶心和呕吐症状，且屡次发作。疼痛位于双侧额颞部，程度为10/10，性质为跳痛，没有明显诱因和特点。患者过去未曾有过类似的病史，此次发病时间更长、疼痛程度更重，并伴有呕吐。患者没有用药史。

既往史：

过往健康，体健无特殊病史。

家族史：

无特殊疾病史。

个人史：

轻度吸烟者，一天吸烟量约为10支，饮酒量适量，无毒品史。

系统观察：

一般情况：患者清醒，神志清楚，自主呼吸平稳，面色稍苍白，表情痛苦。

生命体征：血压140/90?mmHg，心率85次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.8℃，血氧饱和度98%。

头部、颜面部：查体无异常。

眼部：双侧明亮，瞳孔对称，直径3mm，可对光反应明显。

颈部：颈软，无颈项压痛。

胸部：双侧呼吸声清晰，无啰音。

心脏：心率85次/分钟，心律齐，未听到明显的杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大。

四肢：无肿胀、活动自如，肢体无明显感觉异常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

生化检查：肝功能、肾功能正常。

头颅CT：未见明显异常。

初步诊断：

急性偏头痛。

治疗措施：

1.?控制头痛：给予静脉注射头孢噻肟1g，解热镇痛药物扑热息痛500mg静脉注射，患者头痛得到一定缓解。

2.?减轻恶心呕吐：予以静脉注射甲氧氯普胺10mg，有效控制恶心呕吐症状。

3.观察观察病情：将患者留观，密切观察血压、心率、呼吸情况、意识状态的变化，并持续观察头痛、恶心、呕吐情况是否有缓解。

4.给予饮食与休息：保证充足的饮水，并在必要时给予输液治疗，休息充足。

24小时后病情观察记录：

患者在留观期过程中头痛、恶心、呕吐症状逐渐缓解，精神状态良好，无意识障碍，血压、心率、呼吸等生命体征平稳。血常规、生化等检查结果也无异常。

综上，患者的急性偏头痛病情已得到有效控制。在与患者及家属沟通后，得知患者对出院的意见，予以出院，并建议患者注意休息，避免用力和劳累，并定期复诊。

备注：

患者在急诊留观期间，头痛症状缓解，以及生命体征稳定，未见明显颅内危象的表现。目前暂未进行进一步检查，如颅脑核磁共振等。如症状复发或加重应及时复查。