杭州师范大学动物福利伦理审查申请表.docVIP

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杭州师范大学实验动物福利伦理审查申请表

受理编号：申请日期:年月日

一、申请人基本情况

动物实验/课题名称:

经费来源：

执行期限：

项目负责人：

电话：

Email：

联系人：

电话：

Email：

二、所需实验动物

品种、品系：

周龄或体重：

等级：□普通级□清洁级□SPF级□无菌级

数量及性别：只(♀：只；♂：只）

注：上述实验动物信息可附页

实验动物来源

□1.本校实验动物中心统一采购或提供；

□2。国内其他正规饲养繁殖单位：

□3。国外引进：

□4。其他：

动物实验地点：□本校实验动物中心□自己实验室□其他:

三、请以实验动物“3R”原则为考虑重点，说明进行动物实验的必要性(包括非动物模型的不合适性及选择该动物品种的理由）。

A使用动物的理由

□1。一些生物学过程和机理不能在体外研究。

□2。已进行体外实验，现须进行体内实